石臺(tái)縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《石臺(tái)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害調(diào)查協(xié)查聯(lián)審工作機(jī)制（試行）》的通知

石政辦〔2024〕4號(hào)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，各景區(qū)管理中心，縣政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

《石臺(tái)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害調(diào)查協(xié)查聯(lián)審工作機(jī)制（試行）》業(yè)經(jīng)縣政府第42次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

石臺(tái)縣人民政府辦公室  

2024年4月24日       

石臺(tái)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害調(diào)查協(xié)查聯(lián)審工作機(jī)制（試行）

為加強(qiáng)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)共享、信息互通、線索互移，有效避免醫(yī)?；鹌墼p騙保行為，規(guī)范意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）、安徽省醫(yī)保局《醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)保醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕12號(hào)）、池州市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》（池政辦〔2019〕15號(hào)）等文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害調(diào)查協(xié)查聯(lián)審工作機(jī)制。

一、適用對(duì)象

參加我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

本辦法所稱意外傷害是指參保人員在日常生產(chǎn)生活中受到意外的、偶然的、不可預(yù)見(jiàn)的意外原因?qū)ι眢w造成的非疾病性傷害。

二、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）支付范圍。

1. 參保人員因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍：

（1）明確無(wú)他方責(zé)任的意外傷害，即參保人員在日常生產(chǎn)和生活中無(wú)過(guò)錯(cuò)，因突發(fā)因素和意外原因?qū)θ梭w造成的損傷，包括走路跌傷，干農(nóng)活或家務(wù)受傷，直系親屬間幫工，騎自行車或駕駛非營(yíng)運(yùn)的三輪車等導(dǎo)致意外傷害；個(gè)體手工業(yè)者自帶工具承攬他人的室內(nèi)裝修及加工，非他人原因發(fā)生的摔傷、創(chuàng)傷、無(wú)主動(dòng)物致傷、農(nóng)牧器具誤傷及自然物墜落傷害，導(dǎo)致意外傷害及其他無(wú)責(zé)任方的意外傷害。

（2）無(wú)法確定他方責(zé)任的意外傷害。

（3）明確有他方責(zé)任的意外傷害，經(jīng)公安、交通、司法、仲裁、衛(wèi)健等部門(mén)認(rèn)定或調(diào)解應(yīng)由傷者承擔(dān)的部分。

（4）經(jīng)各級(jí)政府及相關(guān)部門(mén)出具情節(jié)說(shuō)明，因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院的。

2. 參保人員有下列情形之一的，醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（1）應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的。

（2）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

（4）在境外就醫(yī)的。

（5）有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時(shí)間、地點(diǎn)、事故原因、救治經(jīng)過(guò)、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書(shū)等。

（6）駕駛交通工具存在嚴(yán)重交通違法行為（如：超速飆車、闖紅燈、酒駕、逆向行駛、無(wú)證駕駛等）造成的交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（7）因打架斗毆、尋釁滋事、吸毒、家庭暴力等違法犯罪行為和酗酒、自殺、自傷、自殘（精神病患者除外）等原因造成的傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（8）因違法犯罪等其他原因造成，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的。

（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)。

1. 明確無(wú)他方責(zé)任的意外傷害和因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院的醫(yī)療費(fèi)用，按照普通住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2. 無(wú)法確定他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢凑叻秶鷥?nèi)醫(yī)療費(fèi)用的40%報(bào)銷，封頂線2萬(wàn)元。

3. 暫時(shí)無(wú)法確定他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹣劝床怀^(guò)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的40%報(bào)銷，封頂線2萬(wàn)元。經(jīng)公安、司法、仲裁、法院、衛(wèi)健等部門(mén)責(zé)任認(rèn)定后，可按參保受傷者應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的比例追溯報(bào)銷。

4. 對(duì)于交通事故造成的意外傷害，按照交管部門(mén)的事故責(zé)任劃分，醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)商保公司理賠后，醫(yī)?；鸢凑叻秶鷥?nèi)醫(yī)療費(fèi)用參保受傷者應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的比例予以支付，保險(xiǎn)理賠和醫(yī)保支付總額不得超過(guò)總醫(yī)療費(fèi)用。

5. 在康養(yǎng)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)住院、療養(yǎng)期間發(fā)生意外傷害導(dǎo)致受傷住院的（康養(yǎng)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)住院治療應(yīng)實(shí)行回避原則），按政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的40%報(bào)銷，封頂線為2萬(wàn)元。經(jīng)公安、司法、仲裁、法院、衛(wèi)健等部門(mén)責(zé)任認(rèn)定后，可按參保受傷者應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的比例追溯報(bào)銷。

三、審核流程

參保人員因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)《石臺(tái)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表》并經(jīng)醫(yī)師及患者或其家屬簽字，告知患者或其家屬應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦登記審核。商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接報(bào)案后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)展意外事故調(diào)查，原則上在3個(gè)工作日內(nèi)完成。調(diào)查后能確定是否有第三方責(zé)任的，直接反饋至縣醫(yī)保中心；不能確定是否有第三方責(zé)任的，原則上應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查確認(rèn)。

縣醫(yī)保中心接報(bào)案后，每周一將《意外傷害信息匯總表》發(fā)至各聯(lián)審單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。聯(lián)審單位5個(gè)工作日內(nèi)反饋核查結(jié)果，包括登記、立案、調(diào)解、仲裁、判決等可能涉及和影響醫(yī)療報(bào)銷的信息。暫時(shí)無(wú)法核查的，縣醫(yī)保中心下周繼續(xù)列入《意外傷害信息匯總表》發(fā)至各聯(lián)審單位。對(duì)于民事調(diào)解等辦案時(shí)間長(zhǎng)的，在接受委托、介入調(diào)查的第一時(shí)間通知縣醫(yī)保中心。

意外傷害的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師，必須在第一時(shí)間了解事故成因，詳細(xì)詢問(wèn)當(dāng)事人的受傷時(shí)間地點(diǎn)、受傷原因、受傷經(jīng)過(guò)和事故成因；了解是否存在雇主責(zé)任、工傷責(zé)任、保險(xiǎn)責(zé)任等第三方責(zé)任，是否屬于打架斗毆、交通事故、違法駕駛等；檢查是否飲酒等，及時(shí)形成入院調(diào)查記錄。“120”出診記錄和入院記錄一經(jīng)形成不得隨意更改，確有誤差的，另附書(shū)面證明材料予以更正。入院調(diào)查記錄、床頭調(diào)查完成后，立即報(bào)縣醫(yī)保中心（醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在接診后3小時(shí)以內(nèi)報(bào)送，特殊情況也必須在完成調(diào)查后第一時(shí)間報(bào)送）。

四、聯(lián)審協(xié)查單位工作職責(zé)

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)查職責(zé)。落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診責(zé)任制，應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)意外傷害事故成因調(diào)查，第一時(shí)間通知當(dāng)事人或者親屬填寫(xiě)《石臺(tái)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表》，并報(bào)送至醫(yī)院醫(yī)保辦。首診醫(yī)生對(duì)意外傷害就診的參保人員，要詳細(xì)詢問(wèn)、如實(shí)記載受傷原因和經(jīng)過(guò)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將未經(jīng)審核通過(guò)的意外傷害按普通疾病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不得開(kāi)具與事實(shí)不符的病歷和相關(guān)證明材料。此項(xiàng)工作納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師工作考核內(nèi)容，作為醫(yī)?；鹬Ц吨匾罁?jù)。

（二）聯(lián)審單位工作職責(zé)。相關(guān)部門(mén)在意外傷害處置和調(diào)查中，要密切配合及時(shí)溝通，做到信息共享、真查實(shí)核，及時(shí)、認(rèn)真、全面審核患者是否在本部門(mén)登記、報(bào)案等情況，如實(shí)反饋核查情況?？h公安、衛(wèi)健、司法、法院、人社、住建、交通、商業(yè)保險(xiǎn)公司等部門(mén)根據(jù)醫(yī)保部門(mén)意外傷害調(diào)查需要，定期或?qū)崟r(shí)向縣醫(yī)保中心提供涉及人員受傷的交通事故信息（包括意外傷害案件的立案、調(diào)解、裁決、仲裁、判決等情況）。

（三）商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作職責(zé)。第一時(shí)間認(rèn)真調(diào)查事故原因，指導(dǎo)當(dāng)事人填寫(xiě)《石臺(tái)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害事故申請(qǐng)表》，實(shí)事求是地提出審查意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)保中心復(fù)核后作為意外傷害報(bào)銷依據(jù)。經(jīng)辦商保公司應(yīng)充分運(yùn)用病例評(píng)審、病歷檢查、大數(shù)據(jù)核查、智能審核等手段，對(duì)意外傷害是否存在他方責(zé)任和疑點(diǎn)信息進(jìn)行核查，做好醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作。

（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府工作職責(zé)。協(xié)助醫(yī)保部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展事故成因調(diào)查，及時(shí)反饋事故發(fā)生地周邊群眾意見(jiàn)。

（五）醫(yī)保部門(mén)工作職責(zé)。縣醫(yī)保局要督促醫(yī)保中心、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到外傷報(bào)銷材料后，對(duì)疑似交通事故，及時(shí)與縣公安局交通管理大隊(duì)進(jìn)行核實(shí)；對(duì)疑似打架斗毆、家庭暴力、尋釁滋事和自殺、自傷、自殘等致傷的案件，要及時(shí)與縣公安局進(jìn)行核實(shí)。對(duì)疑似存在他方責(zé)任、工傷責(zé)任的，要及時(shí)與相關(guān)部門(mén)取得聯(lián)系并核實(shí)?？h醫(yī)保中心要按流程做好接受申請(qǐng)、發(fā)布聯(lián)審信息、通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查、組織鄉(xiāng)村公示、提出審核意見(jiàn)、支付醫(yī)保基金?？h醫(yī)保中心安排專人每周一向聯(lián)審單位發(fā)送疑似意外傷害案件情況，聯(lián)審單位每周五前向醫(yī)保中心反饋是否存在他方責(zé)任情況。縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管事務(wù)中心要將意外傷害報(bào)銷作為稽查、檢查、抽查的重點(diǎn)內(nèi)容，加強(qiáng)源頭治理、過(guò)程監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)管控。

五、工作保障

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各單位要加強(qiáng)工作銜接，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害調(diào)查聯(lián)審協(xié)查機(jī)制分管領(lǐng)導(dǎo)和聯(lián)絡(luò)人員，通過(guò)專用U盤(pán)、內(nèi)部專網(wǎng)、電話等形式實(shí)現(xiàn)相關(guān)信息共享，通過(guò)部門(mén)間數(shù)據(jù)交換比對(duì)、密切配合，共同保障醫(yī)?；鸢踩褂?。對(duì)于共享數(shù)據(jù)的使用，各單位要切實(shí)做好數(shù)據(jù)安全保密工作，嚴(yán)格規(guī)定數(shù)據(jù)使用權(quán)限，專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)信息安全，嚴(yán)禁非法使用、越權(quán)使用、個(gè)人私用。

本機(jī)制自印發(fā)之日起施行，試行一年，由縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

附件：石臺(tái)縣基本醫(yī)療保障意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表

附件：

石臺(tái)縣基本醫(yī)療保障意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表

                                    城鄉(xiāng)居民醫(yī)保□     

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