縣政府第42次常務(wù)會(huì)議審議通過了《石臺(tái)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害調(diào)查聯(lián)審協(xié)查工作機(jī)制（試行）》，根據(jù)誰起草、誰解讀的原則，現(xiàn)由縣醫(yī)保局對(duì)此政策作如下解讀：

一、決策背景和依據(jù)

為加強(qiáng)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)共享、信息互通、線索互移，有效避免醫(yī)?；鹌墼p騙保行為，確保醫(yī)保意外傷害報(bào)銷政策公平、公正、公開、合理，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法（2018修正）》，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)），《醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)保醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕12號(hào)），《關(guān)于印發(fā)池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇的實(shí)施方案（試行）的通知》（池政辦〔2019〕15號(hào)）等文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本工作機(jī)制。

二、制定的意義和總體考慮

縣醫(yī)保局通過2022年—2023年意外傷害報(bào)銷數(shù)據(jù)分析研判，認(rèn)為在意外傷害報(bào)銷這方面存在一些不合理的醫(yī)保報(bào)銷情況。經(jīng)同公安、司法、法院等部門提供的相關(guān)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)存在部分意外傷害報(bào)銷不符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的情況。經(jīng)深入調(diào)查研究，醫(yī)保局多次召開班子會(huì)議、組織相關(guān)部門召開征求意見會(huì)議研究，決定要明確意外傷害各方責(zé)任，相關(guān)單位要形成聯(lián)合審查協(xié)查的工作機(jī)制，以此來規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂?，從而保障醫(yī)?；鸬陌踩?。

三、起草過程

縣醫(yī)保局依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）、《醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)保醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕12號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》（池政辦〔2019〕15號(hào)）等文件精神，并結(jié)合政策在貫徹落實(shí)過程中的一些突出問題，2024年2月19日，擬定了《石臺(tái)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害調(diào)查聯(lián)審協(xié)查工作機(jī)制（試行）（征求意見稿）》，并向公安、衛(wèi)健、司法、法院、住建、人社、交通運(yùn)輸、商業(yè)保險(xiǎn)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門及社會(huì)公眾征求意見，并對(duì)合理性意見進(jìn)行了采納修改，2024年2月20日—2024年3月20日向公眾征集了意見，未收到相關(guān)意見，2024年3月22日至3月25日經(jīng)縣醫(yī)保局法規(guī)股對(duì)照相關(guān)法律法規(guī)及依據(jù)文件合法性審查，2024年4月16日，經(jīng)縣政府第42次常務(wù)會(huì)議審議并通過，2024年4月正式發(fā)文。

四、工作目標(biāo) 

《石臺(tái)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害調(diào)查聯(lián)審協(xié)查工作機(jī)制（試行）（征求意見稿）》出臺(tái)是為了加強(qiáng)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)共享、信息互通、線索互移，有效避免醫(yī)?；鹌墼p騙保行為，規(guī)范意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

五、主要任務(wù)

結(jié)合我縣實(shí)際情況，著力闡述適用范圍、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)、審核流程、聯(lián)審協(xié)查單位工作職責(zé)、工作保障五大重點(diǎn)內(nèi)容。

（一）適用范圍。適用于參加石臺(tái)縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的全部參保人。

（二）支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。明確哪些情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用納入和不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以及待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（三）審核流程。一是調(diào)查確認(rèn)。二是公示。三是支付。

（四）聯(lián)審協(xié)查單位工作職責(zé)。一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)查職責(zé)。二是聯(lián)審單位工作職責(zé)。三是商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作職責(zé)。四是鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府工作職責(zé)。五是醫(yī)保部門工作職責(zé)。

（五）工作保障。本機(jī)制從印發(fā)之日起施行，由縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)解釋，未盡事宜由縣醫(yī)保局同相關(guān)部門會(huì)商后實(shí)施。

六、創(chuàng)新舉措

有效破解意外傷害核查難題，推進(jìn)意外傷害審核全流程規(guī)范化、制度化，切實(shí)守護(hù)好百姓的“救命錢”。

七、保障措施

（一）強(qiáng)化程序意識(shí)。要把程序意識(shí)貫穿到獎(jiǎng)勵(lì)工作全過程，都要按程序走、按規(guī)定辦、做到公開、公平、公正。

（二）嚴(yán)格執(zhí)紀(jì)監(jiān)督。嚴(yán)守工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格履行程序，對(duì)不符合條件的一律不得審批；對(duì)弄虛作假的單位和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，依紀(jì)依法嚴(yán)肅追究責(zé)任，確保工作真實(shí)性、有效性。

（三）加大宣傳力度。向廣大干部群眾和村民代表廣泛宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害調(diào)查聯(lián)審協(xié)查工作的重要意義，營(yíng)造創(chuàng)新發(fā)展的良好氛圍。

八、下一步工作考慮

通過政策的落實(shí)，加大意外傷害調(diào)查力度，采取專業(yè)培訓(xùn)、優(yōu)化配置、聯(lián)合行動(dòng)等形式切實(shí)提升調(diào)查取證的質(zhì)效，推動(dòng)我縣醫(yī)?；鸪掷m(xù)健康發(fā)展。

政策咨詢部門：石臺(tái)縣醫(yī)療保障服務(wù)中心

政策咨詢電話：0566-6028005