石臺(tái)縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《石臺(tái)縣健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》的通知

石政辦〔2022〕5號(hào)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、各景區(qū)管理中心，縣政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

   《石臺(tái)縣健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》業(yè)經(jīng)縣政府第12次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                            石臺(tái)縣人民政府辦公室  

                                2022年10月8日    

石臺(tái)縣健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和

救助制度實(shí)施細(xì)則

根據(jù)《池州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)池州市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干舉措的通知》（池政辦〔2022〕6號(hào)文件）精神，為建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下簡稱“三重制度”）綜合保障，防范因病致貧返貧，結(jié)合本縣實(shí)際，現(xiàn)提出本實(shí)施細(xì)則。

一、科學(xué)確定救助對(duì)象范圍

（一）分類確定救助對(duì)象。

醫(yī)療救助適用于醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，其中民政部門認(rèn)定的特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員（牽頭單位：縣民政局；配合單位：縣醫(yī)保局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）；鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象（脫貧不穩(wěn)定和納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的人口）（牽頭單位：縣鄉(xiāng)村振興局；配合單位：縣民政局，縣醫(yī)保局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）；不符合特困人員、低保對(duì)象或低保邊緣家庭認(rèn)定條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）（牽頭單位：縣民政局；配合單位：縣醫(yī)保局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）；縣政府規(guī)定的其他特殊困難人員（重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象），由認(rèn)定部門根據(jù)職責(zé)按上述救助對(duì)象類別給予相應(yīng)救助（牽頭單位：縣退役軍人事務(wù)局；配合單位：縣醫(yī)保局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（二）明確因病致貧認(rèn)定條件。

根據(jù)《石臺(tái)縣低收入人口認(rèn)定及救助辦法（試行）》（石民〔2022〕58號(hào)）規(guī)定，因病導(dǎo)致剛性支出較大或收入大幅縮減的困難家庭，家庭財(cái)產(chǎn)狀況符合相關(guān)規(guī)定的人員，納入因病致貧重病患者管理。具體認(rèn)定條件由縣民政局會(huì)同縣醫(yī)療保障局、鄉(xiāng)村振興局等部門確定（牽頭單位：縣民政局；配合單位：縣醫(yī)保局、縣鄉(xiāng)村振興局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（三）及時(shí)監(jiān)測(cè)識(shí)別困難群眾。

分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象等，參照上年全省居民人均可支配收入的50%左右設(shè)定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)穩(wěn)定脫貧人口、普通參保人員等，參照上年全省居民人均可支配收入設(shè)定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)?？h醫(yī)保局及時(shí)將達(dá)到監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的人員信息推送至縣民政局、鄉(xiāng)村振興局等部門，符合條件的納入醫(yī)療救助或其他社會(huì)救助范圍（牽頭單位：縣醫(yī)保局；配合單位：縣民政局、縣鄉(xiāng)村振興局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

二、發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)主體保障功能

（四）規(guī)范分類參保資助政策。

全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)給予分類資助；特困人員給予全額資助，低保對(duì)象給予90%定額資助；返貧致貧人口在過渡期內(nèi)給予80%定額資助；防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象在過渡期內(nèi)給予50%定額資助；困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復(fù)資助；已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，進(jìn)入保障年度后新認(rèn)定為救助對(duì)象的不再追補(bǔ)資助（牽頭單位：縣醫(yī)保局；配合單位：縣民政局、縣鄉(xiāng)村振興局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（五）促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。

全面推進(jìn)全民參保計(jì)劃，用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。堅(jiān)持基本醫(yī)保主體保障功能，對(duì)所有參保人員實(shí)施公平普惠保障。增強(qiáng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障功能，在全面落實(shí)普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對(duì)特困人員、低保對(duì)象等實(shí)行傾斜支付，較普通參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線。按照“先保險(xiǎn)后救助”原則，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象，由縣醫(yī)保局按規(guī)定實(shí)施醫(yī)療救助（牽頭單位：縣醫(yī)保局；配合單位：縣民政局、縣鄉(xiāng)村振興局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

三、完善分類救助托底保障作用

（六）明確救助費(fèi)用保障范圍。

救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象一個(gè)年度內(nèi)，在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用及慢性病、特殊病門診費(fèi)用，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目，與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付范圍有效銜接?；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按規(guī)定納入救助保障。妥善解決救助對(duì)象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求，除國家和省、市另有明確規(guī)定外，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各單位不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍（牽頭單位：縣醫(yī)保局；配合單位：縣衛(wèi)健委，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（七）合理確定基本救助水平。

按救助對(duì)象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)）、救助比例。特困人員、低保對(duì)象醫(yī)療救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，返貧致貧人口起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元（上年全省城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的5%左右），防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象和低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)為3000 元（全省上年居民人均可支配收入的10%），因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元（全省上年居民人均可支配收入的30%），確定由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局等部門根據(jù)全省人均可支配收入動(dòng)態(tài)調(diào)整。特困人員救助比例為90%，低保對(duì)象救助比例為75%；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，返貧致貧人口救助比例為70%，防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象和低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。加強(qiáng)門診慢性病、特殊病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額為5萬元（牽頭單位：縣醫(yī)保局；配合單位：縣財(cái)政局、縣民政局、縣鄉(xiāng)村振興局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（八）統(tǒng)籌完善傾斜救助措施。

對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過10000元以上的部分，給予傾斜救助，救助比例為50%，年度救助限額為5萬元（牽頭單位： 縣醫(yī)療保障局；配合單位：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例（牽頭單位：縣衛(wèi)健委；配合單位：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（九）暢通依申請(qǐng)救助渠道。

全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，按照戶申請(qǐng)、村（社區(qū)）評(píng)議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核、縣醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門聯(lián)合確定的程序，對(duì)因病致貧重病患者在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予相應(yīng)救助。年度內(nèi)動(dòng)態(tài)新增加的救助對(duì)象在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可依申請(qǐng)追溯給予相應(yīng)救助。因個(gè)人原因未參加基本醫(yī)保的，原則上不納入醫(yī)療救助范圍（牽頭單位：縣醫(yī)保局；配合單位：縣財(cái)政局、縣民政局、縣鄉(xiāng)村振興局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

四、拓寬社會(huì)綜合救助渠道

（十）發(fā)展壯大慈善救助。推動(dòng)建立社區(qū)（村）慈善基金，鼓勵(lì)將大病救助作為協(xié)議重要內(nèi)容，探索實(shí)施人人參與、互助共濟(jì)的大病慈善救助模式。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織以困難群眾醫(yī)療需求為導(dǎo)向，優(yōu)先設(shè)立醫(yī)療費(fèi)用高、社會(huì)影響大、診療路徑明確的大病救助項(xiàng)目和困難家庭符合規(guī)定的異地就醫(yī)交通等補(bǔ)貼項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助和補(bǔ)缺救助作用。建立社會(huì)救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機(jī)制，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺(tái)建設(shè)和平臺(tái)間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，探索制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，豐富救助服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)品質(zhì)。整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶和商業(yè)保險(xiǎn)等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策（牽頭單位：縣民政局；配合單位：縣醫(yī)保局、縣稅務(wù)局、縣金融辦，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（十一）鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。擴(kuò)大職工醫(yī)療互助覆蓋面（牽頭單位：縣總工會(huì)；配合單位：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，將更多醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用科學(xué)納入健康保險(xiǎn)保障范圍，提高重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保障水平?？筛鶕?jù)實(shí)際，開展與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜，逐步實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式結(jié)算”（牽頭單位：縣金融辦；配合單位：縣醫(yī)保局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

五、規(guī)范三重保障服務(wù)管理

（十二）提升公共服務(wù)水平。

建立健全救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府認(rèn)定的救助對(duì)象，統(tǒng)一交由縣民政局完成重合身份核查、分類標(biāo)識(shí)確認(rèn)后，及時(shí)向縣醫(yī)保局推送，根據(jù)救助對(duì)象身份分類落實(shí)資助參保、醫(yī)療救助待遇，細(xì)化醫(yī)療救助服務(wù)事項(xiàng)清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，對(duì)已認(rèn)定為特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象和低保邊緣家庭成員的，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助業(yè)務(wù)“一站式”服務(wù)、“窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。動(dòng)員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等方面工作，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會(huì)救助服務(wù)窗口，做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋，確保符合條件的城鄉(xiāng)困難群眾能及時(shí)得到醫(yī)療救助（牽頭單位：縣醫(yī)保局、縣民政局、縣鄉(xiāng)村振興局；配合單位：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（十三）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。

積極推行分級(jí)診療，引導(dǎo)救助對(duì)象首先到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對(duì)象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對(duì)象、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。（牽頭單位：縣衛(wèi)健委；配合單位：縣醫(yī)保局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）

（十四）嚴(yán)格救助基金監(jiān)管。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助基金運(yùn)行分析，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管控。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助基金監(jiān)管，大力查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，確?；鸢踩咝?、合理使用。（牽頭單位：縣醫(yī)保局；配合單位：縣公安局、縣財(cái)政局、縣衛(wèi)健委、縣市場監(jiān)管局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）

六、強(qiáng)化組織保障

（十五）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。完善黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制，將困難群眾重特大疾病醫(yī)療保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展目標(biāo)管理績效評(píng)價(jià)和醫(yī)療救助工作績效評(píng)價(jià)，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地見效，制度更可持續(xù)，群眾得到實(shí)惠。

（十六）投入保障。落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，合理安排醫(yī)療救助財(cái)政投入規(guī)模。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。

（十七）強(qiáng)化服務(wù)引導(dǎo)。根據(jù)醫(yī)療保障公共服務(wù)需求，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，妥善處理風(fēng)險(xiǎn)隱患。