石醫(yī)保【2019】23號

       根據(jù)《關于印發(fā)池州市健康脫貧兜底“351”“180”工程實施辦法的通知》(池醫(yī)保發(fā)〔2019〕5號)文件精神,為做好我縣健康脫貧兜底“351”“180”工程，結(jié)合我縣實際，特制定本實施辦法。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大精神，提高保障和改善民生水平，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和資源整合，采取有效措施，大幅度減輕農(nóng)村貧困人口醫(yī)療支出負擔，為決勝全面建成小康社會提供健康保障。

二、目標任務
    2019年，對我縣建檔立卡貧困人口在省內(nèi)就醫(yī)合規(guī)費用在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等報銷后，個人年度自付費用在縣域內(nèi)、市級、省級醫(yī)院分別不超過0.3萬元、0.5萬元、1萬元，剩余合規(guī)費用由政府兜底保障(“351”)。貧困慢性病患者經(jīng)綜合醫(yī)促補償后、個人1個年度內(nèi)門診慢病合規(guī)費用再按80％予以報銷(“180”)。貧困人口健康水平明顯提高，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務水平進一步提升，貧困人口因病致貧、因病返貧問題得到有效控制。

三、實施內(nèi)容

(一) 保障對象

    1、“351”保障對象。扶貧部2015年底以來確認的農(nóng)村建檔立卡貧困人口(以下簡稱貧困人口)為“351”政策保障對象。

    2、“180”保障對象。貧困人口中的持證慢性病患者，包括常見慢性病和特殊慢性病患者為“180”保障對象。具體病種按照《安徽省農(nóng)村貧困人口慢性病及重大疾病保障指導目錄》確定。

   （二）保障政策
    1、“351”政策。貧困人口在省內(nèi)醫(yī)療構(gòu)發(fā)生的住院、特殊慢性病門診及限額內(nèi)門診費用合規(guī)費用納入政府兜底保障范圍。按照基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助政策補償后，貧困人口在省內(nèi)縣域內(nèi)、市級、省級醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人年度自付封頂額分別為0.3萬元、0.5萬元和1萬元，年度內(nèi)個人自付合規(guī)費用累計超過個人自付封頂額時，超過部分的合規(guī)費用由政府兜底保障。個人自付封頂額按照貧困人口年度內(nèi)就診最高級別醫(yī)療機構(gòu)確定。
    2、“180”政策。貧困人口慢性病患者1個年度內(nèi)門診醫(yī)藥費用，經(jīng)綜合醫(yī)保補償后，剩余合規(guī)費用由補充醫(yī)保再報銷80％(以下簡稱“180”補充醫(yī)保)。剩余合規(guī)費用包括常見慢性病門診限額內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)保(新農(nóng)合)報銷后的自付部分、超出限額外個人自付的合規(guī)醫(yī)藥費用，以及特殊慢性病比照住院報銷后自付合規(guī)醫(yī)藥費用。合規(guī)費用的界定按醫(yī)保相關規(guī)定執(zhí)行。因貧困人口及其家屬個人行為導致的過度醫(yī)療而發(fā)生的門診醫(yī)藥費用由患者自付;因醫(yī)療機構(gòu)不合理檢查、施治、用藥等導致的過度醫(yī)療而發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，由醫(yī)療機構(gòu)承擔。
    (三)資金籌集

1、“351”資金籌集?？h政府設立健康脫貧醫(yī)療專項補助資金，承擔“351”兜底保障責任。資金運行中出現(xiàn)缺口的，由同級財政及時彌補。省財政根據(jù)各地貧困人口規(guī)模、就診人次等因素給予補助。
    2、“180”資金籌集?？h政府承擔兜底保障責任。省級統(tǒng)籌資金給予補助。
    (四)資金結(jié)算
    1、“351”資金結(jié)算。
    (1)貧困人口醫(yī)藥費用“一站式”結(jié)算。貧困人口出院時，聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費用通過綜合醫(yī)保“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)，即時結(jié)算基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、政府兜底以及個人自付費用。貧困人口只需交納個人自付費用，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助及政府兜底資金由醫(yī)療機構(gòu)墊付。貧困人口在非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就診合規(guī)醫(yī)藥費用，回參保地的醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)通過“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)結(jié)算。個人只需承擔自付費用，其他費用由醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)墊付。
    (2)機構(gòu)墊付醫(yī)保費用定期結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)每月末將墊付的費用及相關票據(jù)分類匯總后，連同匯款賬號信息統(tǒng)一送達至醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)通知當?shù)卮蟛”ｋU承辦機構(gòu)及醫(yī)療保障部門取回醫(yī)療機構(gòu)以及本機構(gòu)墊付款的相關票據(jù)。各部門應在10個工作日內(nèi)完成審核，在完成審核后5個工作日內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)支付墊付款。發(fā)票、出院小結(jié)、結(jié)算單等原始票據(jù)由醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)保存，大病保險承辦單位及醫(yī)療保障部門以機構(gòu)每月墊付資金匯總表及結(jié)算單復印件為結(jié)算依據(jù)。
     2、“180”資金結(jié)算。
    “180”補充醫(yī)保補助資金由醫(yī)保管理部門管理使用，封閉運行?！?80”補充醫(yī)保資金使用管理方面其他規(guī)定依照省財政廳、省衛(wèi)生計生委等《關于印發(fā)安徽省農(nóng)村貧困人口慢性病門診補充醫(yī)療保障資金管理暫行辦法的通知》(財社〔2017〕622號)要求執(zhí)行。
    四、保障措施
    (一)明確部門職責。扶貧部門負責貧困人口識別的審核審批;醫(yī)保部門負責貧困人口城鄉(xiāng)居民醫(yī)保申報審核確認和“351”兜底保障費用申報審核審批;財政部門負責資金的籌集保障和監(jiān)督檢查。
    (二)嚴格監(jiān)督考核。建立健全績效考評機制，嚴格對健康脫貧兜底保障工作的督促檢查。健全責任追究機制，對擠占、挪用、套取資金等違規(guī)違紀違法行為的，按規(guī)定嚴肅處理。加快推進健康脫貧資金智能審核和實時監(jiān)控建設，利用信息化手段提高監(jiān)管水平。

(三)健全控費機制。推進醫(yī)保支付方式改革，推行臨床路徑管理與按病種付費;規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為及費用管理，因患者及其家屬個人行為導致過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用由患者自付;因醫(yī)療機構(gòu)不合理檢查、施治、用藥等導致過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用，由醫(yī)療機構(gòu)承擔，健康脫貧醫(yī)療專項補助資金不予支付。
    (四)加強宣傳引導。各部門要結(jié)合實際，以群眾喜聞樂見形式做好健康脫貧“三保障一兜底一補充”綜合醫(yī)保政策宣傳工作，提高群眾知曉率。

                                                                          石臺縣醫(yī)療保障局          石臺縣財政局

                                                                           2019年6月18日