石臺縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《石臺縣緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按人頭付費(fèi)總額預(yù)算實(shí)施細(xì)則（試行）》的通知

石政辦〔2022〕6號

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、各景區(qū)管理中心，縣政府各部門，各直屬機(jī)構(gòu)：

   《石臺縣緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按人頭付費(fèi)總額預(yù)算實(shí)施細(xì)則（試行）》業(yè)經(jīng)縣政府第12次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                            石臺縣人民政府辦公室   

                                2022年10月8日

石臺縣緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本

醫(yī)療保險(xiǎn)基金按人頭付費(fèi)總額預(yù)算

實(shí)施細(xì)則（試行）

為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的合法權(quán)益，有效維護(hù)醫(yī)保基金安全，扎實(shí)推進(jìn)石臺縣縣域醫(yī)共體建設(shè)，不斷提升縣域內(nèi)就醫(yī)服務(wù)能力，促進(jìn)構(gòu)建分級診療、合理診治和有序就醫(yī)新秩序。根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》（皖政辦〔2019〕15號）、省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于印發(fā)〈安徽省深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革行動計(jì)劃（2022—2025年）〉的通知》（皖醫(yī)改〔2022〕3號）及《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體改革全覆蓋的通知》（皖醫(yī)改辦〔2020〕4號）、《中共石臺縣委辦公室 石臺縣人民政府辦公室印發(fā)〈石臺縣緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)施方案〉的通知》（石辦發(fā)〔2020〕4號）等相關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則（試行）。

一、工作目標(biāo)、基本原則

（一）工作目標(biāo)。通過縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按人頭付費(fèi)總額預(yù)算管理，建立縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與分工協(xié)作機(jī)制，共享醫(yī)療資源，完善“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療制度，引導(dǎo)患者合理診治、有序就醫(yī)，進(jìn)一步規(guī)范臨床路徑管理，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，增強(qiáng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，切實(shí)提高醫(yī)?；鹗褂眯б妗?/span>

（二）基本原則。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金對縣域內(nèi)醫(yī)共體按人頭總額預(yù)付管理，遵循總額預(yù)付及時(shí)結(jié)算；結(jié)余考核留用，合理超支分擔(dān)；分期預(yù)撥，定期考核；積極推進(jìn)，平穩(wěn)過渡原則。

二、實(shí)施范圍

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍：縣人民醫(yī)院醫(yī)共體。

（二）報(bào)銷類型范圍：凡符合規(guī)定的參保居民，各類型的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)均必須執(zhí)行。包括一般住院、意外傷害、住院分娩（并發(fā)癥）、慢性病門診、大額門診、普通門診統(tǒng)籌、按病種付費(fèi)等各項(xiàng)規(guī)定的報(bào)銷范圍。

三、基金預(yù)算

（一）總體預(yù)算。

按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當(dāng)年籌資總額，扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險(xiǎn)籌集基金后，作為緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢慈祟^付費(fèi)資金預(yù)算總額，將預(yù)算總額95%的部分作為醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算基金，按照當(dāng)年籌資參保人數(shù)轉(zhuǎn)換為按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，交由醫(yī)共體包干使用，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)，由醫(yī)共體負(fù)責(zé)承擔(dān)轄區(qū)居民當(dāng)年門診和住院報(bào)銷費(fèi)用。大病保險(xiǎn)基金因政策調(diào)整等支出超出年度預(yù)算的，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；饸v年累計(jì)結(jié)余中予以解決，歷年累計(jì)基金結(jié)余不足或沒有結(jié)余的，在年度增量基金風(fēng)險(xiǎn)金中予以安排。

（二）醫(yī)共體內(nèi)預(yù)算。

1. 預(yù)算指標(biāo)編制。醫(yī)共體內(nèi)預(yù)算由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)，根據(jù)醫(yī)共體預(yù)算總額和醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷支付情況、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范情況、費(fèi)用控制情況等制定醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)保資金預(yù)算指標(biāo)，報(bào)縣醫(yī)療保障局備案同意?？h內(nèi)非醫(yī)共體醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算指標(biāo)由縣醫(yī)療保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)，報(bào)縣醫(yī)療保障局備案同意。預(yù)算指標(biāo)編制工作在每年1月20日完成。

2. 預(yù)留獎(jiǎng)懲調(diào)節(jié)金。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院按照本醫(yī)共體預(yù)算資金總額5%標(biāo)準(zhǔn)預(yù)留獎(jiǎng)懲調(diào)節(jié)金，其中：3%部分用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模發(fā)生變化、服務(wù)能力提升等預(yù)算調(diào)整及新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷支出等；2%部分用于醫(yī)保部門及醫(yī)共體內(nèi)部開展各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核獎(jiǎng)懲等（縣醫(yī)療保障服務(wù)中心在資金撥付時(shí)予以預(yù)留）。

3. 預(yù)算額計(jì)算方法。預(yù)算額=（門診人次*門診次均費(fèi)用*實(shí)際報(bào)銷比+住院人次*住院次均費(fèi)用*實(shí)際報(bào)銷比）*預(yù)算系數(shù)。其中：

（1）門診、住院人次核定：依據(jù)上一年度實(shí)際發(fā)生值，結(jié)合我縣參保率、住院指征把握、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置變化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格變化及上一年度考核等情況綜合確定。

（2）門診、住院次均費(fèi)用核定：依據(jù)上年度實(shí)際發(fā)生值，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制情況（次均費(fèi)用漲幅情況）及上一年度考核情況等因素綜合確定。

（3）實(shí)際報(bào)銷比核定：依據(jù)上一年度實(shí)際發(fā)生值，結(jié)合基金籌集水平變化值、保外費(fèi)用控制情況及上一年度考核情況等因素綜合確定。

（4）預(yù)算系數(shù)：根據(jù)上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用上漲情況實(shí)行差別系數(shù)。次均費(fèi)用上漲幅度在5%以內(nèi)的，系數(shù)定為1；次均費(fèi)用上漲幅度在5%—10%內(nèi)的，系數(shù)定為0.95；次均費(fèi)用上漲幅度在10%—15%內(nèi)的，系數(shù)定為0.9；次均費(fèi)用上漲幅度在15%以上的，系數(shù)定為0.85。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模發(fā)生重大變化或收治住院病人結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化的，可適度增加系數(shù)值，最高增加值不得超過0.05。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算調(diào)整。

當(dāng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、病種結(jié)構(gòu)等情況發(fā)生較大變化時(shí)，可按照合理性原則，視實(shí)際情況適度調(diào)整預(yù)算額。預(yù)算額的調(diào)整（含追加、追減）由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)。

1. 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于服務(wù)能力顯著變化，住院病人結(jié)構(gòu)發(fā)生重大變化，可追加或追減預(yù)算額；醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院指征把握不嚴(yán)，存在小病大治、門診轉(zhuǎn)住院現(xiàn)象的，導(dǎo)致住院人次不合理增加的，將適度扣減預(yù)算額；醫(yī)療機(jī)構(gòu)第四季度住院病人人次少于前三季度平均水平的，將適度扣減預(yù)算額。

2. 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用增幅超過5%或三費(fèi)（藥品、耗材、診療項(xiàng)目）漲幅超過5%的，將按照超過值*住院總費(fèi)用（住院三費(fèi)總費(fèi)用）*住院報(bào)銷比例計(jì)算口徑扣減預(yù)算額（醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別或病種結(jié)構(gòu)等情況發(fā)生較大變化的除外）。

3. 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)保外費(fèi)用較多，導(dǎo)致實(shí)際報(bào)銷比低于年初核定的報(bào)銷比，予以扣減預(yù)算額；實(shí)際報(bào)銷比高于核定的報(bào)銷比，年終可適度追加預(yù)算額。

4. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）服務(wù)能力提升，疾病病種結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化的，可優(yōu)先考慮適度追加預(yù)算額。

5. 由于縣外就診病人回流，縣域外就診率下降，可適度增加醫(yī)共體牽頭醫(yī)院預(yù)算額，反之扣減。

四、基金預(yù)付

（一）建立專用賬戶。

醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要建立醫(yī)保基金共管賬戶，用于接收城鄉(xiāng)居民醫(yī)保預(yù)撥資金和撥付各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷墊付資金。

（二）基金實(shí)行預(yù)撥。

1. 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對牽頭醫(yī)院預(yù)撥。每年1月份前15個(gè)工作日，縣醫(yī)療保障服務(wù)中心按預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)將第一季度預(yù)付資金據(jù)實(shí)撥付至醫(yī)共體牽頭醫(yī)院基金共管賬戶，其余季度首月前10個(gè)工作日內(nèi)，按預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)扣除上一季度違規(guī)拒付及其它應(yīng)扣除的費(fèi)用后撥付至醫(yī)共體牽頭醫(yī)院賬戶。

2. 牽頭醫(yī)院對成員單位預(yù)撥。牽頭醫(yī)院在基金到賬10個(gè)工作日內(nèi)，按醫(yī)共體內(nèi)部預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)完成預(yù)撥。

五、基金結(jié)算

（一）醫(yī)共體內(nèi)部結(jié)算。

參保城鄉(xiāng)居民在所屬醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，即時(shí)結(jié)算報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。醫(yī)共體成員單位在次月10日前將前月報(bào)銷結(jié)算資料報(bào)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，由牽頭醫(yī)院對醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算（實(shí)際報(bào)銷額高于預(yù)算額月均值的，按照預(yù)算額月均值撥付，低于預(yù)算額月均值的，按照實(shí)際報(bào)銷額撥付，結(jié)余指標(biāo)滾存結(jié)轉(zhuǎn)）。審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)拒付費(fèi)用，在下季度預(yù)撥款中予以扣減。

（二）非醫(yī)共體結(jié)算。

1. 異地轉(zhuǎn)診聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。參保人員轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用（不含大病保險(xiǎn)支付對象），由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按照異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核結(jié)算，報(bào)銷資金從醫(yī)共體總額預(yù)算基金中扣除，年終清算。

2. 異地轉(zhuǎn)診聯(lián)網(wǎng)非即時(shí)結(jié)算。參保人員異地轉(zhuǎn)診非直聯(lián)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按規(guī)定進(jìn)行審核結(jié)算，報(bào)銷資金從醫(yī)共體總額預(yù)算基金中扣除，年終清算。

3. 市域內(nèi)非醫(yī)共體即時(shí)結(jié)算。參保人員市域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按規(guī)定進(jìn)行審核結(jié)算，報(bào)銷資金從醫(yī)共體總額預(yù)算基金中扣除，年終清算。審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，在下季度預(yù)撥款中予以扣減，年終清算。

4. 審核檢查。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對牽頭醫(yī)院審核通過的費(fèi)用，采取隨機(jī)抽查方式進(jìn)行復(fù)審，其中住院費(fèi)用的抽查比例不低于總量的5%，審核查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用，按照協(xié)議管理規(guī)定扣減，扣減基金返回城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出賬戶。涉及違法違規(guī)問題交由醫(yī)療保障局按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》等依法處理。構(gòu)成犯罪的，由相關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任，罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

（三）其他墊付資金結(jié)算。

醫(yī)共體內(nèi)（外）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”結(jié)算墊付的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金不在總額預(yù)算之內(nèi)，由縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核，根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)據(jù)實(shí)結(jié)算，每月結(jié)算一次。

六、基金結(jié)余分配

對于醫(yī)共體年度醫(yī)?；鸢山Y(jié)余部分，原則上牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按一定的比例標(biāo)準(zhǔn)（具體根據(jù)實(shí)際情況合理確定），由牽頭醫(yī)院制定分配方案，經(jīng)縣醫(yī)療保障局、縣財(cái)政局審核同意后，撥付到醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。撥款憑證復(fù)印后報(bào)縣醫(yī)療保障服務(wù)中心存檔備案。

對于縣域醫(yī)共體總額預(yù)算外的醫(yī)?；穑谀昴┦罩Q算結(jié)果的基礎(chǔ)上，如果累計(jì)結(jié)余數(shù)額超過基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制指標(biāo)的，將超過部分拿出一定比例的資金納入下一年度的醫(yī)共體總額預(yù)算。具體辦法由縣醫(yī)療保障局會同縣財(cái)政局、縣衛(wèi)健委等部門以會商形式確定。

七、基金監(jiān)管

（一）落實(shí)醫(yī)保部門監(jiān)管主體責(zé)任。

縣醫(yī)療保障局要加強(qiáng)對醫(yī)共體醫(yī)?；鹗褂们闆r監(jiān)督，充分利用智能監(jiān)管、醫(yī)保醫(yī)師制度、委托第三方進(jìn)行病案審查、組織醫(yī)共體內(nèi)互相監(jiān)督檢查等方式強(qiáng)化對基金的監(jiān)管。在基金監(jiān)管中，發(fā)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為予以扣減報(bào)銷款的，從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算額中扣減，扣減基金返回城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。督查結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)半年及年度考核掛鉤，與基金年度預(yù)算和清算掛鉤。

（二）強(qiáng)化醫(yī)共體牽頭醫(yī)院配合監(jiān)管。

醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應(yīng)受縣醫(yī)療保障局委托，履行醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理職責(zé)，配合醫(yī)保部門做好醫(yī)共體內(nèi)（外）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷審查及過程督查工作。不得將住院期間的項(xiàng)目、各類耗材在門診收費(fèi)，不得將住院期間的藥品在門診或藥店外配，不得將自費(fèi)項(xiàng)目另開票據(jù)。對于日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為應(yīng)扣減報(bào)銷款，從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算額中扣減，扣減基金返回醫(yī)?；饘簟?/span>

（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理。

規(guī)范執(zhí)行分級診療、逐級轉(zhuǎn)診制度。原則上一般輕度常見病、多發(fā)病及各種康復(fù)期病人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治；危急重癥上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；因病情需要及定點(diǎn)醫(yī)院診療水平限制，在履行相關(guān)的轉(zhuǎn)診手續(xù)后，原則上優(yōu)先轉(zhuǎn)往本市內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診到縣外就診的，必須由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診單，實(shí)行牽頭醫(yī)院院長負(fù)責(zé)制。對于醫(yī)共體牽頭醫(yī)院把關(guān)不嚴(yán)，病人外流造成基金損失的，由開具轉(zhuǎn)診的醫(yī)共體牽頭醫(yī)院承擔(dān)。急診急救或?qū)賲⒈３青l(xiāng)居民務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地的，依據(jù)池州市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》（池政辦〔2019〕15號文件）執(zhí)行。

（四）建立聯(lián)合防控機(jī)制。

縣醫(yī)療保障局建立健全醫(yī)共體風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合防控機(jī)制，對醫(yī)保資金預(yù)算、結(jié)算、撥付、考核、清算等各個(gè)環(huán)節(jié)存在的監(jiān)管漏洞進(jìn)行逐一排查，查找基金安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定風(fēng)險(xiǎn)防控措施?？h審計(jì)局按有關(guān)規(guī)定對醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督檢查。

八、年度考核及年終清算

（一）牽頭醫(yī)院考核及年終清算。縣醫(yī)療保障局每季度組織對醫(yī)共體牽頭醫(yī)院進(jìn)行考核評估，成員單位及其他與醫(yī)共體發(fā)生結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)結(jié)果同步運(yùn)用，年終組織對牽頭醫(yī)院進(jìn)行總評。半年的考核權(quán)重比例分配為6（縣醫(yī)療保障局考核結(jié)果）:4（成員單位評價(jià)結(jié)果）。年終考核權(quán)重比例分配為3（縣醫(yī)療保障局考核結(jié)果）:3（縣衛(wèi)健委考核結(jié)果）:1（成員單位評價(jià)結(jié)果）:1（市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)共體外其他結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)結(jié)果）:2（群眾滿意度調(diào)查結(jié)果）。

年度考核評價(jià)總得分=（半年考核得分*0.4)+（年終考核得分*0.6)。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)考核總得分對牽頭醫(yī)院進(jìn)行年度費(fèi)用清算，并依據(jù)得分情況分配醫(yī)共體內(nèi)預(yù)算預(yù)留的獎(jiǎng)懲資金及調(diào)劑基金。因違法違規(guī)被處罰或扣減的醫(yī)?；饠?shù)額，在下一年度總額預(yù)算經(jīng)費(fèi)中按比例核減?？己顺煽儗⒆鳛獒t(yī)共體下一年度總額預(yù)算、按人頭付費(fèi)總額預(yù)算的主要評價(jià)依據(jù)。考核成績實(shí)行百分制并按好中差分檔管理，考核分值與下一年度預(yù)算額度及檔次掛鉤。

（二）成員單位考核及年終清算。醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)組織實(shí)施。年度考核由醫(yī)共體自行組織考核，考核結(jié)果報(bào)縣醫(yī)療保障局、縣財(cái)政局、縣衛(wèi)健委備案。

（三）合理超支分擔(dān)。對因重大政策調(diào)整或重大公共衛(wèi)生事件等情況造成縣域醫(yī)共體或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際結(jié)算費(fèi)用超過總額預(yù)算的，超總額預(yù)算5%（含5%）以內(nèi)的部分，由統(tǒng)籌基金合理分擔(dān)；超總額預(yù)算5%以上的部分，統(tǒng)籌基金不予分擔(dān)；因不可抗力因素造成的特殊情形，超過總額預(yù)算的部分，另行研究決定。具體分擔(dān)比例由縣醫(yī)療保障局根據(jù)當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、牽頭醫(yī)院年度考核評價(jià)結(jié)果，會同縣財(cái)政局提出審核意見，報(bào)市醫(yī)保局、財(cái)政局審批。

（四）基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測。縣醫(yī)療保障局將統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵性指標(biāo)。當(dāng)年基金結(jié)余（包含風(fēng)險(xiǎn)基金）一般不超過當(dāng)年籌集基金總額的15%，累計(jì)結(jié)余原則上不應(yīng)低于3個(gè)月基金月平均支付水平。

九、本細(xì)則自發(fā)布之日起實(shí)施，涉及的醫(yī)共體考核細(xì)則及指導(dǎo)原則另行通知，具體事宜由縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

附件：石臺縣緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸补苜~戶監(jiān)督管理規(guī)定（試行）

附件：

石臺縣緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金

共管賬戶監(jiān)督管理規(guī)定（試行）

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗浅青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行的基礎(chǔ)，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財(cái)務(wù)內(nèi)控制度，是加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾怼⒈Ｕ匣鸢踩谋匾胧?。為規(guī)范縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸补苜~戶資金的申報(bào)、預(yù)撥付、支付、結(jié)存等環(huán)節(jié)運(yùn)行，加強(qiáng)基金管理，根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)緊密型醫(yī)共體基本醫(yī)?；饟芨侗O(jiān)督管理的通知》（皖醫(yī)保秘〔2020〕70號文件）精神，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)作出如下規(guī)定。

一、共管賬戶設(shè)立目的

共管賬戶申報(bào)主體是縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院。賬戶共管的目的是為了進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饟芨哆^程的監(jiān)管，利用雙U盾、雙印鑒章等模式，有效控制監(jiān)督醫(yī)?；鸬牧飨蚝椭С觯_保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩行н\(yùn)轉(zhuǎn)。

二、共管賬戶設(shè)立原則

縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鸸补苜~戶的設(shè)立遵循以下原則：

（一）合法性。共管賬戶的設(shè)立要符合國家有關(guān)社會保險(xiǎn)法規(guī)、政策的要求。

（二）完整性。共管賬戶要有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約。所有部門、崗位和人員，所有業(yè)務(wù)項(xiàng)目和操作環(huán)節(jié)都要接受監(jiān)督和制約。

（三）制衡性。從組織架構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約，通過雙U盾、雙印鑒章等模式相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)。

（四）適應(yīng)性。各項(xiàng)具體工作制度和流程都應(yīng)與共管賬戶的有效運(yùn)轉(zhuǎn)相結(jié)合，可根據(jù)需要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整、修改和完善，不斷適應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的變化，適應(yīng)緊密型縣域醫(yī)共體管理需求。

三、共管賬戶管理

（一）共管賬戶管理的直接責(zé)任人為管理和使用該賬戶的相關(guān)人員。

（二）直接責(zé)任人必須具備相應(yīng)的綜合素質(zhì)，并依據(jù)本規(guī)定，正確辦理銀行賬戶開立、變更、銷戶，年檢手續(xù)及日常使用管理，建立健全縣域醫(yī)共體銀行賬戶管理檔案。

（三）銀行賬戶必須由業(yè)務(wù)主管部門同意開立，實(shí)行嚴(yán)格管理，嚴(yán)禁出租、出借和轉(zhuǎn)讓銀行賬戶。

（四）醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)保管銀行賬戶對應(yīng)印章（醫(yī)院財(cái)務(wù)專用章、法人章、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人章）、網(wǎng)銀U盾一枚；縣醫(yī)療保障服務(wù)中心保管U盾一枚、印章一枚（財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人），確保銀行賬戶安全。

（五）按財(cái)務(wù)規(guī)范要求完成醫(yī)共體共管賬戶資金的申報(bào)、預(yù)撥付、支付、結(jié)存等方面工作。

（六）醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要按財(cái)務(wù)要求建好醫(yī)共體共管賬戶的總賬和每一筆支出的明細(xì)賬。

四、共管賬戶監(jiān)管

（一）相互制衡、相互監(jiān)督。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院財(cái)務(wù)人員在實(shí)行科室職責(zé)相對分離的前提下，科室內(nèi)部相關(guān)崗位職責(zé)也要實(shí)行適當(dāng)分離。業(yè)務(wù)辦理、審核、審批分離，制票與收款分離，會計(jì)與出納分離，銀行留存的印鑒分別保管?？h醫(yī)療保障服務(wù)中心的財(cái)務(wù)人員要對醫(yī)共體共管賬戶網(wǎng)銀U盾一枚、財(cái)務(wù)印章一枚進(jìn)行妥善保管，對具體的財(cái)務(wù)支付要進(jìn)行核對校對，確保準(zhǔn)確無誤時(shí)才能撥付。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和縣醫(yī)療保障服務(wù)中心財(cái)務(wù)人員的相互制衡、相互監(jiān)督，有利于促進(jìn)醫(yī)共體共管賬戶安全運(yùn)行。

（二）主動接受財(cái)政等部門年度檢查。主動接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)管和年度檢查，按要求及時(shí)上報(bào)有關(guān)材料，公布財(cái)務(wù)有關(guān)信息，對提出的意見建議予以積極整改。