石臺(tái)縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施方案

    為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，有效緩解城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧，根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實(shí)施意見》（皖政〔2016〕68號(hào)）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56號(hào)）、《安徽省醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接實(shí)施方案》（皖民社救字〔2017〕112號(hào)）和市級(jí)醫(yī)療救助文件精神,以及推進(jìn)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障其它報(bào)銷“一站式”結(jié)算工作的要求，結(jié)合我縣實(shí)際情況，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的十九大精神，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，最大限度地減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，為決勝全面建成小康社會(huì)提供健康保障。

二、目標(biāo)任務(wù)

    資助困難群眾參保全覆蓋，醫(yī)療救助應(yīng)救盡救，以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

三、救助對(duì)象

（一）城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)低保對(duì)象）；

（二）農(nóng)村特困對(duì)象（包括集中、分散供養(yǎng)的農(nóng)村特困對(duì)象）；

（三）農(nóng)村建檔立卡貧困對(duì)象（扶貧部門確認(rèn)的2015年底未脫貧的貧困人口及動(dòng)態(tài)調(diào)整新識(shí)別的貧困人口，以下簡(jiǎn)稱貧困人口）;

（四）按照縣重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障實(shí)施辦法規(guī)定，納入醫(yī)療救助的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象）；

（五）計(jì)劃生育特扶對(duì)象；

（六）重度殘疾人（二級(jí)以上，含二級(jí)）；

（七）城鄉(xiāng)低收入家庭高額醫(yī)療費(fèi)用患者（以下簡(jiǎn)稱低收入救助對(duì)象）;

（八）因病致貧家庭重病患者（指因醫(yī)療費(fèi)用支出超過(guò)家庭負(fù)擔(dān)能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者）；

（九） 城鄉(xiāng)孤兒對(duì)象；

（十）無(wú)工作且家庭生活困難的離休干部遺孀（以下簡(jiǎn)稱離休干部遺孀救助對(duì)象）。

四、救助范圍及條件

（一）救助范圍及順序

1、費(fèi)用范圍

符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，納入可報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入合規(guī)費(fèi)用，合規(guī)費(fèi)用減去醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的各類報(bào)銷金額，剩下個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用）。對(duì)因特殊原因未能參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，按總醫(yī)療費(fèi)用的50%計(jì)算納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍。

2、病種范圍

各類救助對(duì)象的住院費(fèi)用醫(yī)療救助（以下簡(jiǎn)稱住院救助）均不設(shè)病種限制。門診費(fèi)用醫(yī)療救助（以下簡(jiǎn)稱門診救助）規(guī)定限于城鄉(xiāng)低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、農(nóng)村特困對(duì)象及城鄉(xiāng)孤兒對(duì)象的惡性腫瘤、白血病、尿毒癥三個(gè)病種。

3、救助順序

享受各項(xiàng)醫(yī)療保障政策的順序依次為：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、大病保險(xiǎn)報(bào)銷、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、貧困人口“351”、“180”和非貧困人口“1579”。

（二）救助條件

申請(qǐng)醫(yī)療救助人員戶籍必須為石臺(tái)縣城鄉(xiāng)居民。

（三）下列費(fèi)用不列入醫(yī)療救助范圍

1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)藥費(fèi)用；2、應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用；3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用；4、其他不應(yīng)列入的費(fèi)用。

五、救助方式

（一）資助參保

對(duì)農(nóng)村特困對(duì)象、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、計(jì)劃生育特扶對(duì)象、重度殘疾人、貧困人口、城鄉(xiāng)孤兒對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)貼。其中，對(duì)農(nóng)村特困對(duì)象及城鄉(xiāng)孤兒對(duì)象個(gè)人參保繳費(fèi)給予全額補(bǔ)貼，對(duì)其他救助對(duì)象個(gè)人參保繳費(fèi)給予定額補(bǔ)貼。當(dāng)年必須及時(shí)完成下年度參保資助工作。

    （二）住院及門診救助

各類救助對(duì)象發(fā)生的住院及門診醫(yī)療費(fèi)用，符合救助條件的按照上述醫(yī)療保障政策的順序進(jìn)行醫(yī)療救助。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的救助對(duì)象，全面實(shí)行與醫(yī)保其它各類報(bào)銷 “一站式”結(jié)算；參加職工醫(yī)保的救助對(duì)象，則在醫(yī)保其它各類報(bào)銷全部結(jié)束后實(shí)行“非一站式”結(jié)算。

（三）醫(yī)前醫(yī)中醫(yī)療救助

財(cái)政部門年初從醫(yī)療救助資金中預(yù)撥部分資金到醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門對(duì)患大病的特殊困難救助對(duì)象實(shí)施醫(yī)前、醫(yī)中救助，使困難群眾能及時(shí)住院或繼續(xù)接受住院治療，治療結(jié)束后納入醫(yī)療救助結(jié)算。

六、救助標(biāo)準(zhǔn)

（一） 住院救助

1、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、計(jì)劃生育特扶對(duì)象、重度殘疾人、離休干部遺孀救助對(duì)象救助標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)病種限制，不設(shè)起付線，個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用按70%的比例救助，年度救助限額2萬(wàn)元。

2、農(nóng)村特困對(duì)象、城鄉(xiāng)孤兒對(duì)象救助標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)病種限制，不設(shè)起付線，個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用按100%的比例予以救助，年度救助限額2萬(wàn)元。

3、貧困人口救助標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)病種限制，不設(shè)起付線，按住院醫(yī)藥總費(fèi)用的10%（含特殊慢性病門診）比例救助。

4、低收入救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者救助標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)病種限制，起付線為1萬(wàn)元，個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用在1萬(wàn)元至5萬(wàn)元之間的部分，救助比例為20%。個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用在5萬(wàn)元以上的部分，救助比例為30%，年度救助限額2萬(wàn)元。

（二）門診救助

城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村特困對(duì)象、城鄉(xiāng)孤兒對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象患惡性腫瘤、尿毒癥、白血病這三類大病所產(chǎn)生個(gè)人自付的合規(guī)門診費(fèi)用納入醫(yī)療救助范圍，參照住院費(fèi)用救助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救助。

（三）保底性救助

城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村特困對(duì)象、孤兒對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，在上述住院及門診救助中出現(xiàn)個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用為零或負(fù)數(shù)的（合規(guī)費(fèi)用減去基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額小于或等于0的），則按個(gè)人自付的總費(fèi)用（總費(fèi)用減去基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額）25%比例進(jìn)行救助，年度救助限額2萬(wàn)元。

（四）特殊救助

對(duì)0-14周歲兒童（含14周歲）患急性白血病和先天性心臟病按《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（第一批）的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號(hào)）確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，按照該病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的20%予以救助，年度救助限額3萬(wàn)元。

同一個(gè)救助對(duì)象發(fā)生上述多項(xiàng)醫(yī)療救助時(shí)，其年度救助限額不分別計(jì)算，以其中的最高限額為準(zhǔn)。

實(shí)行醫(yī)療救助時(shí)嚴(yán)格按照救助對(duì)象在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)間（以出院日期為準(zhǔn)）的身份類別執(zhí)行相應(yīng)的救助標(biāo)準(zhǔn)，各類救助對(duì)象身份確認(rèn)，以相關(guān)證件確認(rèn)的時(shí)間及其身份存續(xù)時(shí)間為準(zhǔn)。

七、救助程序

（一）全面實(shí)行醫(yī)療救助與醫(yī)保其它各項(xiàng)報(bào)銷 “一站式”結(jié)算

為進(jìn)一步提高醫(yī)療救助服務(wù)效率，簡(jiǎn)化辦理手續(xù)，加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療保障政策之間的有序合理銜接，方便救助對(duì)象辦理并及時(shí)地得到醫(yī)療救助，由市級(jí)醫(yī)療保障部門組織開發(fā)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障各項(xiàng)報(bào)銷“一站式”結(jié)算系統(tǒng)，對(duì)所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的救助對(duì)象，實(shí)行與醫(yī)保其它各項(xiàng)報(bào)銷 “一站式”結(jié)算政策。每次醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，符合醫(yī)療救助條件的，一并進(jìn)行醫(yī)療救助，其醫(yī)療救助數(shù)據(jù)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等各項(xiàng)醫(yī)保報(bào)銷情況均在一張結(jié)算單上反映。

（二）“非一站式”救助及追補(bǔ)

對(duì)于參加職工醫(yī)保的救助對(duì)象，實(shí)行“非一站式”結(jié)算。

對(duì)于0-14歲兒童患先天性心臟病及急性白血病的救助對(duì)象，先按一般病種與醫(yī)保其它報(bào)銷“一站式”結(jié)算醫(yī)療救助，然后對(duì)其按一般病種救助標(biāo)準(zhǔn)與特殊病種救助標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的差額部分，在“非一站式”救助中進(jìn)行追補(bǔ)。

1、申請(qǐng)人需填寫《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》報(bào)戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，并如實(shí)提供以下材料：必須是本年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、必要的病史證明材料和轉(zhuǎn)院治療建議書、規(guī)范的住院醫(yī)療票據(jù)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷結(jié)算證明書以及《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《計(jì)劃生育特扶證》、《重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療卡》，《殘疾人證》等相關(guān)證件和證明材料。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府接到申請(qǐng)后，派人入戶調(diào)查，對(duì)上報(bào)的《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》及相關(guān)材料逐項(xiàng)審核后，報(bào)縣醫(yī)保部門。

3、縣醫(yī)保部門審批通過(guò)的，批復(fù)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公示無(wú)異議后執(zhí)行。對(duì)不符合救助條件的，醫(yī)保局出具書面說(shuō)明，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)送至申請(qǐng)人。

4、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村特困對(duì)象、城鄉(xiāng)孤兒對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人、計(jì)劃生育特扶對(duì)象、離休干部遺孀救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)按季申報(bào)醫(yī)療救助。在本年度11月份和12月份出院的患者根據(jù)情況可以考慮納入下年度的第一季度進(jìn)行救助，對(duì)10月份之前出院的患者，未按季申報(bào)的一般不予受理。低收入救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者申報(bào)醫(yī)療救助，一年受理一次，以第四季度辦理時(shí)間為期限（當(dāng)年11月20日前），因特殊原因超過(guò)期限可以納入下年度一季度進(jìn)行救助。

（三）醫(yī)前或醫(yī)中救助

由本人申請(qǐng)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)同意并加蓋印章，同時(shí)提供縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明，并到縣醫(yī)療保障局填寫《石臺(tái)縣城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)前醫(yī)中大病救助申請(qǐng)審批表》。

八、資金籌集和管理

（一）醫(yī)療救助資金的籌集

1、省級(jí)下?lián)艿尼t(yī)療救助專項(xiàng)資金；

2、市級(jí)財(cái)政每年安排的以獎(jiǎng)代補(bǔ)資金；

3、縣財(cái)政部門安排的配套資金；

4、醫(yī)保部門對(duì)上爭(zhēng)取的經(jīng)費(fèi)及社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的捐贈(zèng)。

（二）醫(yī)療救助資金的管理與發(fā)放

1、實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)療救助專項(xiàng)管理、專帳核算辦法，確保資金?？顚Ｓ谩?

2、實(shí)行“一站式”救助的，在報(bào)銷醫(yī)保時(shí)，與醫(yī)保其它報(bào)銷一并打卡發(fā)放；實(shí)行“非一站式”救助的，醫(yī)療救助資金由縣財(cái)政部門撥付縣醫(yī)保部門在銀行開設(shè)的支出專戶，實(shí)行打卡發(fā)放。除醫(yī)前醫(yī)中救助外，醫(yī)療救助資金不得使用現(xiàn)金。

3、資助農(nóng)村特困對(duì)象、城鄉(xiāng)孤兒對(duì)象、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、貧困人口、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、計(jì)生特扶對(duì)象、重度殘疾人參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)及基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付的醫(yī)療救助資金，由縣醫(yī)保部門同財(cái)政部門商定后，縣財(cái)政部門從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金賬戶定期核撥至城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入賬戶、基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金專戶。

九、保障措施

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，在各級(jí)人民政府領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)保部門主管并組織實(shí)施，有關(guān)部門各負(fù)其責(zé)，積極配合，共同抓好落實(shí)。

（一）提高服務(wù)水平

醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療救助和各種醫(yī)療保障制度的政策銜接，改進(jìn)資金結(jié)算辦法，完善“一站式”管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享，提高管理服務(wù)水平，方便救助對(duì)象。要規(guī)范醫(yī)療救助臺(tái)賬，建立信息準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)完善的救助對(duì)象花名冊(cè)，掌握資金收支情況。要加強(qiáng)救助檔案管理，在電子檔案基礎(chǔ)上，建立完善紙質(zhì)檔案，確保個(gè)人救助檔案中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的費(fèi)用結(jié)算清單、醫(yī)療費(fèi)用憑證、出院小結(jié)等相關(guān)憑證齊全。

（二）加大經(jīng)費(fèi)保障

財(cái)政部門負(fù)責(zé)會(huì)同醫(yī)保部門籌集并及時(shí)撥付醫(yī)療救助資金。為保障醫(yī)療救助工作正常開展，縣級(jí)財(cái)政應(yīng)安排必需的工作經(jīng)費(fèi)，并列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

（三）加強(qiáng)部門協(xié)作

民政部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)低保對(duì)象和農(nóng)村特困對(duì)象、城鄉(xiāng)孤兒對(duì)象的認(rèn)定，扶貧部門負(fù)責(zé)做好貧困人口的認(rèn)定，衛(wèi)健部門做好計(jì)劃生育特?fù)釋?duì)象的認(rèn)定，殘聯(lián)做好重度殘疾人的認(rèn)定，退役軍人局做好重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的認(rèn)定。民政、扶貧、衛(wèi)健、殘聯(lián)、退役軍人局等部門每年底將上述救助對(duì)象名單提供給醫(yī)保經(jīng)辦單位，并于每季度第一個(gè)月10日前將救助對(duì)象變動(dòng)情況提供給醫(yī)保經(jīng)辦單位，以便在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中及時(shí)更新各類救助對(duì)象信息；做好醫(yī)療救助資金資助對(duì)象參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作，協(xié)助、配合醫(yī)保部門完善“一站式”管理服務(wù)。衛(wèi)健部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（四）加大監(jiān)管力度

醫(yī)保、財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助資金的管理和使用情況的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療救助資金規(guī)范合規(guī)使用。

1、有關(guān)單位、組織和個(gè)人要如實(shí)提供監(jiān)管所需情況，配合醫(yī)療救助工作的調(diào)查，確保公開、公平、公正。

2、對(duì)相關(guān)責(zé)任單位或個(gè)人違反有關(guān)規(guī)定、徇私舞弊者，或延誤救助時(shí)限造成嚴(yán)重后果者，將依紀(jì)依規(guī)處理。

3、對(duì)騙取醫(yī)療救助資金的個(gè)人，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門必須如數(shù)追回，并取消其享受醫(yī)療救助的資格；對(duì)套取醫(yī)療救助資金的單位，取消其醫(yī)療救助定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格。

本實(shí)施暫行辦法自2021年1月1日起執(zhí)行，暫行一年。原《石臺(tái)縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》（石醫(yī)?！?span>2020〕50號(hào)）同時(shí)廢止。

本辦法由縣醫(yī)療保障局會(huì)同縣財(cái)政局、民政局、扶貧開發(fā)局、衛(wèi)健委負(fù)責(zé)解釋。