石臺縣基本醫(yī)療保險意外傷害調(diào)查聯(lián)審協(xié)查工作機制（試行）

      縣政府第42次常務(wù)會議審議通過了《石臺縣基本醫(yī)療保險意外傷害調(diào)查聯(lián)審協(xié)查工作機制（試行）》，根據(jù)誰起草、誰解讀的原則，現(xiàn)對此政策作如下解讀：

      一、決策背景和依據(jù)

      為加強醫(yī)療保障數(shù)據(jù)共享、信息互通、線索互移，有效避免醫(yī)保基金欺詐騙保行為，確保醫(yī)保意外傷害報銷政策公平、公正、公開、合理，維護醫(yī)保基金安全。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法(2018修正)》，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號），《醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)保醫(yī)師管理實施細則》（皖醫(yī)保發(fā)[2019]12號），《關(guān)于印發(fā)池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇的實施方案（試行）的通知》（池政辦〔2019〕15號）等文件精神，結(jié)合我縣實際，制定本工作機制。

      二、制定的意義和總體考慮

      縣醫(yī)保局通過2022年-2023年意外傷害報銷數(shù)據(jù)分析研判，認為在意外傷害報銷這方面存在一些不合理的醫(yī)保報銷情況。經(jīng)同公安、司法、法院等部門提供的相關(guān)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)存在部分意外傷害報銷不符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的情況。經(jīng)深入調(diào)查研究，醫(yī)保局多次召開班子會議、組織相關(guān)部門召開征求意見會議研究，決定要明確意外傷害各方責(zé)任，相關(guān)單位要形成聯(lián)合審查協(xié)查的工作機制，以此來規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂茫瑥亩Ｕ厢t(yī)?；鸬陌踩?。

       三、起草過程

縣醫(yī)保局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)[2023]17號）、《醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)保醫(yī)師管理實施細則》（皖醫(yī)保發(fā)[2019]12號）、《關(guān)于印發(fā)池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（池政辦[2019]15號）等文件精神，并結(jié)合政策在貫徹落實過程中的一些突出問題，擬定了《石臺縣基本醫(yī)療保險意外傷害調(diào)查聯(lián)審協(xié)查工作機制（試行）（征求意見稿）》，向公安、衛(wèi)健、司法、法院、住建、人社、交通運輸、商業(yè)保險、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門及社會公眾征求意見，并對合理性意見進行了采納修改。后經(jīng)縣醫(yī)保局法規(guī)股對照相關(guān)法律法規(guī)及依據(jù)文件合法性審查，最終提請縣政府第42次常務(wù)會議審議并通過，于2024年正式發(fā)文。

四、工作目標(biāo)  

      《石臺縣基本醫(yī)療保險意外傷害調(diào)查聯(lián)審協(xié)查工作機制（試行）（征求意見稿）》出臺是為了加強醫(yī)療保障數(shù)據(jù)共享、信息互通、線索互移，有效避免醫(yī)?；鹌墼p騙保行為，規(guī)范意外傷害醫(yī)療費用報銷管理，維護醫(yī)保基金安全。

         五、主要任務(wù)

        結(jié)合我縣實際情況，著力闡述適用范圍、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)、審核流程、聯(lián)審協(xié)查單位工作職責(zé)、工作保障五大重點內(nèi)容。

        （一）適用范圍。適用于參加石臺縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的全部參保人。

        （二）支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。明確哪些情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用納入和不納入醫(yī)療保險基金支付范圍以及待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（三）審核流程。一是調(diào)查確認。二是公示。三是支付。

（四）聯(lián)審協(xié)查單位工作職責(zé)。一是定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)查職責(zé)。二是聯(lián)審單位工作職責(zé)。三是商保經(jīng)辦機構(gòu)工作職責(zé)。四是鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府工作職責(zé)。五是醫(yī)保部門工作職責(zé)。

  （五）工作保障。本機制從印發(fā)之日起施行，由縣醫(yī)保中心負責(zé)解釋，未盡事宜由縣醫(yī)保局同相關(guān)部門會商后實施。

        六、創(chuàng)新舉措

       有效破解意外傷害核查難題，推進意外傷害審核全流程規(guī)范化、制度化，切實守護好百姓的“救命錢”。

        七、保障措施

      （一）強化程序意識。要把程序意識貫穿到獎勵工作全過程，都要按程序走、按規(guī)定辦、做到公開、公平、公正。

      （二）嚴格執(zhí)紀監(jiān)督。嚴守工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴格履行程序，對不符合條件的一律不得審批；對弄虛作假的單位和個人，一經(jīng)查實，依紀依法嚴肅追究責(zé)任，確保工作真實性、有效性。

      （三）加大宣傳力度。向廣大干部群眾和村民代表廣泛宣傳醫(yī)療保險意外傷害調(diào)查聯(lián)審協(xié)查工作的重要意義，營造創(chuàng)新發(fā)展的良好氛圍。

         八、下一步工作考慮

       通過政策的落實，加大意外傷害調(diào)查力度，采取專業(yè)培訓(xùn)、優(yōu)化配置、聯(lián)合行動等形式切實提升調(diào)查取證的質(zhì)效，推動我縣醫(yī)?；?/span>持續(xù)健康發(fā)展。