縣公立醫(yī)院，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：

根據(jù)年初工作安排，2023年12月13日至15日，縣衛(wèi)健委組織開展了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全考核。考核嚴格按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目標(biāo)管理績效考核指標(biāo)及評分法》進行，并結(jié)合全年“五大專項整治行動”開展情況?？己藘?nèi)容主要包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療管理、服務(wù)能力、醫(yī)護質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、藥事管理、中醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)工作量、全年獲得獎勵等，現(xiàn)將考核情況通報如下：

一、考核結(jié)果

（一）依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療管理

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均做到了依法執(zhí)業(yè)，亮證行醫(yī)，無超范圍執(zhí)業(yè)，無《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》過期未校驗情況。各衛(wèi)生院均有院長或分管副院長負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。各衛(wèi)生院均按要求開展了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，做到培訓(xùn)有記錄，職工有簽名。多數(shù)衛(wèi)生院開展了醫(yī)療質(zhì)量檢查，有方案，有布置，有整改。

（二）服務(wù)能力

絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均實行24小時門診，公布值班電話。多數(shù)衛(wèi)生院制定了《醫(yī)療衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》及處置流程，有必要的急救設(shè)備和急救藥品。各衛(wèi)生院均能對轄區(qū)內(nèi)急診患者24小時應(yīng)診，能及時處理內(nèi)科常見病、多發(fā)?。荒軐σ呻y病癥進行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診；能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運等處理；能對急腹癥作出及時、正確的診斷和處理。

（三）醫(yī)護質(zhì)量管理

多數(shù)衛(wèi)生院建立并嚴格執(zhí)行首診負責(zé)、查對、醫(yī)師查房、分級護理、疑難病例討論、會診、交接班等核心制度；各衛(wèi)生院基本藥物制度執(zhí)行較好，抗生素使用基本合理，病人出入院診斷符合率達95%以上；大多數(shù)衛(wèi)生院加強了靜脈輸液管理，做到53種疾病原則上不輸液；各衛(wèi)生院醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范，處方、病歷書寫質(zhì)量有一定提高。各衛(wèi)生院均能嚴格執(zhí)行護理操作三查七對制度，基本按照疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程操作。急診急救處置規(guī)范，全年無醫(yī)療差錯事故及糾紛發(fā)生。

（四）醫(yī)院感染管理

各衛(wèi)生院成立了院內(nèi)感染控制組織，有全院性感染控制方案，有專人負責(zé)院感工作，院感管理有培訓(xùn)，有考核，有記錄。各衛(wèi)生院基本按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，對醫(yī)療廢物進行收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記，各衛(wèi)生院建立了專用醫(yī)療疲棄物收集存放轉(zhuǎn)運站。各衛(wèi)生院均有基本消毒設(shè)備、設(shè)施和消毒劑，多數(shù)衛(wèi)生院消毒、登記符合操作規(guī)范。多數(shù)衛(wèi)生院治療室、處置室等重點部門消毒與隔離基本規(guī)范。各衛(wèi)生院均嚴格執(zhí)行注射操作規(guī)程，做到“一人一針一管一用”。

（五）藥事管理

各衛(wèi)生院均設(shè)立藥房，絕大多數(shù)衛(wèi)生院配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，藥品采購、貯存、供應(yīng)計算機管理，藥品庫存、進出、使用做到定期盤點。各衛(wèi)生院均實行基本藥物制度，負責(zé)向一體化管理村衛(wèi)生室基本藥物的集中采購配送，所有藥品均實行零差率銷售。七都鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”做到依法管理，開具的藥品能追溯到患者。

（六）中醫(yī)藥服務(wù)

各衛(wèi)生院均開展2種以上慢性病中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)，七都、仙寓等少數(shù)衛(wèi)生院能開展中藥飲片、針刺、艾灸、推拿、拔罐、熏洗等6種以上中醫(yī)藥服務(wù)。

（七）醫(yī)療服務(wù)工作量

全年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次25例，較上年下降了16%；門診人次64581例，較上年增長11.23%；全年醫(yī)藥服務(wù)收入、診療收入均較上一年度有所增長，其中仁里、小河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診人次增長較大，增長分別為35.8%和23.1%，醫(yī)藥服務(wù)收入增長較快的衛(wèi)生院有仙寓、小河鎮(zhèn)衛(wèi)生院，診療收入增長較快的有大演、丁香鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

二、存在問題

1、在依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療管理方面，少數(shù)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員未取得相應(yīng)資質(zhì)開展工作，如橫渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院、仙寓鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院藥房無藥師、仙寓鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院檢驗人員未取得檢驗資質(zhì)；在醫(yī)療管理上，少數(shù)衛(wèi)生院院長在布置醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作流于形式，會議內(nèi)容不具體，管理效果欠佳。

2、在急診急救方面，少數(shù)衛(wèi)生院未制定《醫(yī)療衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》，處置流程圖陳舊以及未上墻；少數(shù)急診急救設(shè)備不齊全，急救藥品品種較少，未做到專人管理，定期檢查；個別衛(wèi)生院急救藥品未獨立設(shè)置。

3、在醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量方面，普遍存在服務(wù)能力萎縮、服務(wù)水平下降的趨勢，普外科Ⅱ類手術(shù)各衛(wèi)生院均不能開展，少數(shù)衛(wèi)生院的護理記錄不全、不規(guī)范；個別衛(wèi)生院存在門診登記內(nèi)容不全。

4、在醫(yī)療核心制度執(zhí)行方面，部分衛(wèi)生院醫(yī)療核心制度未完全落實，如住院患者無醫(yī)師交接班記錄，少數(shù)處方抗生素使用無指征，衛(wèi)生院醫(yī)療文書書寫欠規(guī)范，表現(xiàn)在病歷楣欄有缺項，部分衛(wèi)生院護理技術(shù)操作欠規(guī)范，紫外線消毒記錄不全，紫外線燈管未及時更換，紫外線燈強度測試未做。

5、在控制院內(nèi)感染方面，部分衛(wèi)生院院內(nèi)感染培訓(xùn)考核資料不全，培訓(xùn)考核材料未注明年份，消毒液配比存在隨意性，未按照規(guī)范配比，止血帶未做到一人一消毒，個別衛(wèi)生院換藥室、消毒室環(huán)境不整潔。

6、在開展中醫(yī)藥服務(wù)方面，大部分衛(wèi)生院中醫(yī)館設(shè)備閑置，中醫(yī)藥服務(wù)能力不足，中醫(yī)藥服務(wù)未開展。

7、少數(shù)衛(wèi)生院診療人次、醫(yī)藥服務(wù)收入增長緩慢，個別衛(wèi)生院持平甚至負增長。

三、下一步工作要求

1、加強衛(wèi)生院管理，落實各項制度。各衛(wèi)生院要加強管理，從嚴治院，依法執(zhí)業(yè)，認真落實崗位責(zé)任制。加強對醫(yī)院職工德、能、勤、績的考核。對此次督查中發(fā)現(xiàn)的問題要逐項責(zé)任到崗到人，及時落實整改。

2、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長要高度重視醫(yī)療安全工作，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，加強醫(yī)療安全教育，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，嚴格執(zhí)行新的《病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》等醫(yī)療管理法律、法規(guī)和規(guī)范文件。患者知情同意書必須做到醫(yī)患雙方簽名，杜絕處方和病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。加強對醫(yī)院感染管理工作的管理，嚴格執(zhí)行消毒效果監(jiān)測，嚴格醫(yī)療廢棄物處置。

3、積極開展中醫(yī)藥服務(wù)工作，加強中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)，鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展中醫(yī)藥診療服務(wù)，確保所有衛(wèi)生院均有常用中醫(yī)藥設(shè)備，能開展相應(yīng)中醫(yī)藥服務(wù)工作。

4、認真開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)質(zhì)安全教育培訓(xùn)，落實醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度，提升醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，改善服務(wù)態(tài)度，健全和落實相關(guān)制度，力爭醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)各項工作均有較大的改進。

附：2023年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全考核得分表

石臺縣衛(wèi)生健康委員會

2024年1月5日

附件：

2023年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療總質(zhì)量和醫(yī)療安全考核得分

單位名稱	得分情況   （總分：30分）	排  名
仁里鎮(zhèn)衛(wèi)生院	29	1
七都鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院	28.4	2
仙寓鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院	27.2	3
大演鄉(xiāng)衛(wèi)生院	27	4
丁香鎮(zhèn)衛(wèi)生院	26.8	5
橫渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院	26.5	6
小河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院	25.7	7
磯灘鄉(xiāng)衛(wèi)生院	25.15	8