石臺縣醫(yī)療保障局

行政處罰決定書

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                                                                               石醫(yī)保行政處罰〔2024〕1號

當(dāng)事人：    胡****診所                                           

主體資格證照名稱：     醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證                                

統(tǒng)一社會信用代碼：    913417******H9UP0F                               

住所：      石臺縣七都鎮(zhèn)*******                                    

法定代表人（負(fù)責(zé)人、經(jīng)營者）：   胡**                                 

身份證（其他有效證件）號碼：  3****************9    

聯(lián)系電話：   137****4797                             

聯(lián)系地址：   石臺縣七都鎮(zhèn)*******                                          

 

2023年12月27日9時50分，石臺縣醫(yī)保局監(jiān)督舉報電話0566-6020688接到群眾舉報，反應(yīng)七都胡****診所在病人未就醫(yī)情況下刷了他的醫(yī)?？?，消費232元，其中醫(yī)保報銷126.40元。石臺縣醫(yī)保局立即組織人員于12月27-28日赴現(xiàn)場進行調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)該診所存在盜刷吳**門診統(tǒng)籌基金等問題。當(dāng)事雙方對現(xiàn)場檢查記錄單所記載的情況簽字確認(rèn)。

2024年1月11日本局執(zhí)法人員對當(dāng)事人進行再次調(diào)查，當(dāng)事人對于調(diào)查所述情況以及最終違規(guī)涉及醫(yī)?；饠?shù)額予以確認(rèn)，當(dāng)事人未進行申訴。2024年2月1日，石臺縣醫(yī)療保障局局長辦公會審議通過了最終違規(guī)涉及醫(yī)?；饠?shù)額。

經(jīng)查明，當(dāng)事人在盜刷吳**醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金，虛構(gòu)中藥膏摩診療項目、虛增診療費用，套取醫(yī)?；鸬男袨?，造成醫(yī)療保障基金損失。上述行為涉及違規(guī)違規(guī)報銷金額合計1761.08元。

上述事實，主要有以下證據(jù)證明：

1.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)提取的參保患者住院醫(yī)藥費用明細(xì)、石臺縣醫(yī)療保障局現(xiàn)場檢查記錄單；

2.石臺縣醫(yī)療保障局現(xiàn)場檢查筆錄及調(diào)查詢問筆錄，局辦公會議紀(jì)要，證明我局依法查辦的經(jīng)過及事實；

3.當(dāng)事人《事業(yè)單位法人證書》、《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，法人身份證復(fù)印件。                      

2024年1月26日，本局向當(dāng)事人送達(dá)了《行政處罰事先告知書》（石醫(yī)保罰告字〔2024〕第1號），在法定時間內(nèi)，當(dāng)事人無陳述、申辯，也未要求舉行聽證。

當(dāng)事人2021年、2022年連續(xù)被參保群眾舉報相關(guān)違規(guī)問題，被我單位處理后仍不整改，決定從重處罰?，F(xiàn)根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條“定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目;(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為”的規(guī)定，本機關(guān)責(zé)令你（單位）改正上述違法行為。

鑒于當(dāng)事人積極配合執(zhí)法人員調(diào)查，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》第十四條第五項規(guī)定，有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰“積極配合行政機關(guān)查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據(jù)材料的”規(guī)定，本著公正和教育與處罰相結(jié)合的原則，決定對當(dāng)事人從輕處罰。

當(dāng)事人上述行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條“定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍”的規(guī)定，構(gòu)成了醫(yī)療保障基金損失的違法行為。本局責(zé)令當(dāng)事人立即停止違法行為、約談有關(guān)負(fù)責(zé)人，并處罰如下：

1.賠償吳**損失126.40元；

2.追回違規(guī)基金1634.68元；

3.處罰款6737.02元；

4.暫停6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

上述退回及罰款合計8498.1元。

上述罰款，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到本處罰決定書之日起15日內(nèi)，持本局出具的《安徽省統(tǒng)一公共支付平臺繳款通知單》到各商業(yè)銀行繳納，也可登錄安徽省統(tǒng)一公共支付平臺（pay.ahzwfw.gov.cn）或掃描支付二維碼進入安徽省統(tǒng)一公共支付平臺小程序線上繳納上述罰款。當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的，本局可依照《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第一項的規(guī)定采取下列措施：每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款并申請人民法院強制執(zhí)行。

如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書之日起60日內(nèi)向池州市醫(yī)療保障局或者石臺縣人民政府申請行政復(fù)議，也可以于6個月內(nèi)依法向石臺縣人民法院提起行政訴訟。在法定期限內(nèi)不申請行政復(fù)議或者不提起行政訴訟，又不履行行政處罰決定的，本機關(guān)將依法申請人民法院強制執(zhí)行。 

              

                                              石臺縣醫(yī)療保障局

                                             2024年2月1日