2023-06-30期

做客邀請

石臺縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長：徐麗玲。

石臺縣醫(yī)療保障服務中心主任：馬燕

石臺縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務中心主任：吳良劍

第一板塊《面對面宣傳政策》

1、2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中補繳工作具體政策。

2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中補繳工作是國家、省、市部署的一項重要工作。它的補繳時間為2023年6月1日至6月30日，繳費標準為350元/人。在延長參保期內(nèi)參保的，自繳費成功次日起享受2023年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。在這里也提醒大家，集中繳費期即將于6月30日截止，請尚未參保的盡快參保繳費。

繳費方式分為線上、線下兩種。線上繳費：登錄“池州稅務”微信公眾號、皖事通APP、支付寶等辦理參保繳費。職工醫(yī)保個人賬戶綁定家庭成員（配偶、父母、子女）后，可為其代繳城鄉(xiāng)居民參保費用。線下繳費：持身份證、戶口簿或居住證，到戶籍或居住地行政村（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦窗口、縣政務服務大廳醫(yī)保窗口辦理參保繳費。

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷政策有哪些？

今天我主要介紹城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷政策。根據(jù)省、市《關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案》文件精神。自2022年1月1日起，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷政策過渡到基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障政策。首先我們先說說基本醫(yī)保方面的報銷政策。

基本醫(yī)保，是實現(xiàn)公平普惠政策。所有參保人員基本醫(yī)保報銷政策是一樣的，一個保險年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金累計最高支付限額為30萬元。醫(yī)保報銷分門診和住院兩大類。

門診報銷，分為普通門診（門診統(tǒng)籌）、慢特病門診、“兩病”門診、大額門診4種。

（1）普通門診報銷。是在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費用，報銷比例為55%，一人一年最高可報銷150元。

（2）慢特病門診報銷。慢特病病種有74種，每個病種報銷限額不同，像高血壓、冠心病、心功能不全這些常見慢特病按照60%比例報銷，年度起付線150元；像器官移植術后、白血病、惡性腫瘤（放化療、靶向治療）參照住院政策報銷。

（3）“兩病”門診報銷。需長期服用高血壓、糖尿病藥物，而又未達到高血壓、糖尿病慢性病評審標準的患者，可按55%比例報銷，其中報銷限額為：高血壓350元/人，糖尿病400元/人。

（4）大額門診報銷。參保城鄉(xiāng)居民在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費用，1000元以上部分按照45%報銷，年度最高報銷2500元?？h內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)為縣公立醫(yī)院、康平醫(yī)院。

住院報銷。分為3種。

（1）普通住院；

（2）分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補助標準為900元；

（3）意外傷害住院。 

3、城鄉(xiāng)居民住院費用報銷政策有哪些？

城鄉(xiāng)居民住院報銷基本醫(yī)保政策是，池州市市內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線200元，報銷比例85%；池州市市內(nèi)二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，報銷比例80%；市內(nèi)三級（市屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線700元，報銷比例75%；市內(nèi)三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)1000元，報銷比例70%。到省內(nèi)市外就醫(yī)住院的，起付線增加1倍、報銷比例降低5個百分點。省外住院的，起付線是總費用的20%，最低2000元，最高20000元，報銷比例60%。基本醫(yī)保年度封頂線為30萬元。 

4、城鄉(xiāng)居民大病保險報銷政策有哪些？

城鄉(xiāng)居民大病保險政策是，在一個保險年度內(nèi)，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的合規(guī)費用累計超過大病保險起付線1.4萬元以上部分，由大病保險基金分段報銷。大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例60%；5—10萬元段，報銷比例65%；10—20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線為30萬元，省外醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線為20萬元。大病保險合規(guī)費用中既含省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用，又含省外醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)封頂線政策。特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線降低一半，各分段支付比例分別提高5個百分點。特困人員、低保對象、返貧致貧人口不設封頂線。

5、醫(yī)療救助對象有哪些?報銷政策是怎樣的？

醫(yī)療救助政策救助的對象有：特困供養(yǎng)人員、低保對象、低保邊緣家庭成員，返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象、因病致貧重病患者。

救助政策分兩塊：一是資助參保，二是醫(yī)療費用救助。

2023年資助參保政策是，特困供養(yǎng)人員、重度殘疾人、孤兒全額資助，低保對象、優(yōu)撫對象、防止返貧監(jiān)測對象等進行差額資助。

醫(yī)藥費用救助政策是：特困人員、低保對象醫(yī)療救助不設起付標準，返貧致貧人口起付標準為1500元，防止返貧監(jiān)測對象和低保邊緣家庭成員為起付標準3000元，因病致貧重病患者起付標準為10000元。特困人員救助比例為90%，低保對象救助比例為75%；在起付標準以上，返貧致貧人口救助比例為70%，防止返貧監(jiān)測對象和低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。門診和住院救助共用年度救助限額5萬元。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助范圍。

6、參保職工基本醫(yī)療住院報銷有哪些？

職工醫(yī)保報銷的種類。分為統(tǒng)籌基金、大額補充醫(yī)療、大病保險三個方面。

1、統(tǒng)籌基金。是參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診慢特病醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。一個保險年度內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額是6萬元。住院門檻費和報銷比例由醫(yī)療機構(gòu)級別而定。

2、醫(yī)療救助金。是參保職工發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額（6萬元）以上部分的醫(yī)療費用，由醫(yī)療救助金按比例予以補助，補助比例95%，年度最高支付限額15萬元。

3、大病保險。是參保職工患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，一個年度內(nèi)個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準（2萬元）的部分，由大病保險給予保障。大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例60%；5—10萬元段，報銷比例65%；10—20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。職工大病保險不封頂。特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線標準降低50%、各分段支付比例分別提高5個百分點。

隨著改革的深化，基本醫(yī)療和醫(yī)療救助金支付限額，將隨著社會經(jīng)濟發(fā)展狀況和職工醫(yī)保基金承受能力適時調(diào)整，穩(wěn)步提高待遇保障水平。

   7、職工生育醫(yī)療報銷標準是多少？

用人單位及其職工參加生育保險并連續(xù)履行繳費義務滿9個月的，其職工本人生育或?qū)嵤┯媱澤中g符合法律法規(guī)規(guī)定的，按規(guī)定享受生育保險待遇：

順產(chǎn)：三級醫(yī)院2200元；二級醫(yī)院2000元；一級醫(yī)院1800元；一級以下醫(yī)院1500元；

助娩產(chǎn)：三級醫(yī)院2800元；二級醫(yī)院2600元；一級醫(yī)院2400元；一級以下醫(yī)院2000元；

剖宮產(chǎn)：三級醫(yī)院4200元；二級醫(yī)院4000元；一級醫(yī)院3800元；一級以下醫(yī)院3500元；

多胎生育妊娠的，每多生育一個嬰兒，增加其生育醫(yī)療費用的10%。

8、參保職工或居民門診慢特病待遇認定需要提交哪些材料？申報途徑？

根據(jù)全市統(tǒng)一要求，自2021年5月1日起，我市參保職工和參保居民慢特病統(tǒng)一病種名稱、統(tǒng)一病種認定條件、統(tǒng)一病種目錄。參保人員患有門診慢特病病種目錄規(guī)定的疾病，需提交與申請病種相關的病歷資料（門診病歷或出院小結(jié)）和檢查資料等，申請門診慢特病病種認定。

（1）線下辦理：參保職工慢特病申請在石臺縣政務服務中心一樓醫(yī)保綜合窗口，參保居民慢特病申請在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府醫(yī)保經(jīng)辦窗口。

（2）線上辦理：通過安徽醫(yī)保公共服務平臺、皖事通及池州醫(yī)療保障微信公眾號等方式線上申請。

辦理結(jié)果會通過短信告知患者。請大家留意申請時留下的手機號碼。 

第二板塊《面對面答疑解惑》

1、我原來是在合肥參加職工醫(yī)保的，由于工作關系調(diào)動，現(xiàn)在在石臺縣工作，需要參加職工醫(yī)保。想問問職工醫(yī)保關系跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移，中斷參保如何補繳？

吳良劍：職工醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，基本醫(yī)療保險繳費年限互認并累計計算。辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費 3個月(含)以內(nèi)的，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理職工醫(yī)保費補繳手續(xù),補繳后不設待遇享受等待期.繳費當月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費超過 3 個月不超過 6 個月續(xù)保的，從繳費次月起享受職工醫(yī)保待遇;中斷繳費超過 6 個月續(xù)保的，設置 3 個月待遇享受等待期。 

2、這位是我縣城鄉(xiāng)居民參保人員李阿姨，她來電咨詢問，說她常年吃高血壓的藥，每年藥費花費近800元，申請高血壓慢特病，沒達到高血壓慢特病認定標準，請問這費用如何報銷？

馬燕：像李阿姨這種情況，可以通過門診“兩病”政策來報銷這個高血壓藥品費用。

門診“兩病”政策是指參保居民單純患有“高血壓、糖尿病”，未達到門診慢特病標準但確需采取藥物治療，納入“兩病”門診用藥保障?！皟刹　遍T診報銷不設起付線，參保患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)藥品費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按55%比例支付?！皟刹　卑床》N分別設置年度報銷限額，其中高血壓為350元，糖尿病為400元。

3、這位是剛參加工作的小伙子，說他參加了職工醫(yī)保后，其何時能享受基本醫(yī)療保險待遇？另外還問了，如果以靈活就業(yè)人員參保后，又何時享受基本醫(yī)療保險待遇？

吳良劍：用人單位和職工履行繳費義務后，職工個人從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

靈活就業(yè)人員自繳費之月起，連續(xù)足額繳費滿三個月后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

4、這位網(wǎng)友說，前段時間，他因為與人發(fā)生爭執(zhí)后受傷住院了，請問下住院費用能否報銷？

徐麗玲：這個是不能的。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法(2018修正)》、《池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍： （一）應當從工傷保險基金中支付的； （二）應當由第三人負擔的； （三）應當由公共衛(wèi)生負擔的； （四）在境外就醫(yī)的。這位網(wǎng)友受傷住院是由于與他人打架斗毆，負有第三方責任，發(fā)生的費用不予報銷。

5、接下來這位網(wǎng)友說，最近被查出患有惡性腫瘤，計劃在安醫(yī)一附院治療，需多次住院，想了解一下住院報銷起付線有減免政策嗎？

馬燕：白血病、惡性腫瘤（放化療、靶向治療、免疫治療）、腦癱康復、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、精神障礙（重性）、5類特殊慢性病患者同一年度內(nèi)在同一家醫(yī)院按此類疾病規(guī)范療程住院治療的，只收取年度內(nèi)首次住院起付線。

6、這位阿姨說，自己馬上就要退休了，但是自己上班時間短，想問問需要達到什么條件才能享受退休人員醫(yī)療保險待遇？

吳良劍：參保人員達到國家法定退休年齡時，醫(yī)療保險繳費年限（含視同繳費年限）男職工滿25年、女職工滿20年的，且在我市實際繳費年限達到10年以上，可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

未達到規(guī)定年限的，以全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù)、基本醫(yī)療保險繳費費率8.5%征收，一次性補繳不足年限的基本醫(yī)療保險費后，方可享受職工醫(yī)保退休人員待遇。

六、第三板塊《面對面媒體監(jiān)督》

1、七都鎮(zhèn)村民王大爺反映，他年齡較大，而且患有冠性病慢性病，需要長期吃藥，但是自己住的地方比較遠，買一次藥報銷也不方便，如何解決他看病報銷難的問題？

答：慢性病患者在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的慢性病門診費用，可以直接報銷。如果王大爺已經(jīng)申請慢性病證，可以在七都衛(wèi)生院或縣醫(yī)院購藥直接報銷。為切實解決基層參保群眾報銷難問題，2022年，我局印發(fā)《關于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立城鄉(xiāng)居民慢特病相關資料收集便民服務點的通知》，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦窗口每年集中在兩個時間段（當年6月、11-12月），為年老體衰行動不便、沒有及時報銷的慢特病患者代收醫(yī)藥費用發(fā)票，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦人員統(tǒng)一送至縣醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理報銷手續(xù)。

目前，我縣正在推進“15分鐘醫(yī)保服務圈”建設，將城鄉(xiāng)居民參保登記、異地就醫(yī)備案、參保信息查詢、慢特病申請等不少于10項醫(yī)保服務事項下沉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級，以此推動醫(yī)保經(jīng)辦端口前置、關口前移、服務下沉，切實打通經(jīng)辦服務“最后一公里”，讓參保群眾在“家門口”就能體驗優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務。

2、職工醫(yī)保自2022年7月1日起實施門診共濟后，每月個人賬戶錢變少了，這是為什么？我待遇變差了嗎？

答：職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是醫(yī)?；稹按蟪刈印保欢?b>個人賬戶，就是“醫(yī)保卡里的錢”。可概括為一大、一小兩個“共濟”。“大共濟”就是建立門診共濟保障機制，通過統(tǒng)籌基金報銷職工符合規(guī)定的普通門診費用，實現(xiàn)全體參保職工之間的共濟保障，參保職工一個自然年度內(nèi)，在統(tǒng)籌區(qū)域定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用達到800元以上的部分，按照不低于50%比例報銷，一個自然年度內(nèi)普通門診費用的統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。“小共濟”就是家庭共濟，即職工醫(yī)保個人賬戶綁定家庭成員(配偶、父母、子女)后，可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械等費用及參加居民醫(yī)保等的個人繳費，實現(xiàn)家庭成員之間的共濟保障。

3、你好，我有慢性病證，剛好我鄰居也是同樣的病，我就用自己的醫(yī)療保障卡幫他開了點藥，為什么醫(yī)院不給賣？

答：肯定不行。上述行為嚴重違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號）。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第41條規(guī)定：個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。

1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

2.重復享受醫(yī)療保障待遇；

3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

如發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機構(gòu)、參保人違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬?，請及時舉報投訴，我局會及時調(diào)查處理。

舉報電話： 0566-6020688。

4、這位網(wǎng)友說，他前段時間到南京看病住院花費4000多元，但是只報銷了500多元，為什么報銷比例這么低？

答：城鄉(xiāng)居民患者到省外看病報銷政策是：符合轉(zhuǎn)診條件并在石臺縣人民醫(yī)院辦理了轉(zhuǎn)診備案申請，到省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付線按當次住院總費用20%（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。自主外出就醫(yī)的，起付線不變，報銷比例降低10個百分點，為50%。王某自主到南京看病的，假設此次王某看病的4000元費用里有800元是自付費用，那么報銷金額計算如下：（4000-2000起付線-800元自付費用）*50%=600元。

對醫(yī)保報銷政策不清楚的可以撥打0566-6028165、6028085進行咨詢。

醫(yī)保政策咨詢電話： 0566—6028165（居民醫(yī)保）

0566—6028085（職工醫(yī)保）

經(jīng)辦服務投訴電話： 0566—6020625       

基金監(jiān)管舉報電話： 0566—6020688