池醫(yī)保發(fā)〔2020〕26號

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、扶貧開發(fā)局，九華山風(fēng)景區(qū)社會保障局、財政局：

為做好健康脫貧綜合醫(yī)療保障實施工作，現(xiàn)將《池州市健康脫貧綜合醫(yī)療保障實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

池州市醫(yī)療保障局     池州市財政局    池州市扶貧開發(fā)局

2020年4月20日

池州市健康脫貧綜合醫(yī)療保障實施方案

為貫徹落實《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實施細(xì)則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56號）和《池州市人民政府關(guān)于印發(fā)池州市健康脫貧工程實施方案的通知》（池政〔2016〕90號），推進(jìn)健康脫貧綜合醫(yī)療保障工程項目，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，圍繞農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡稱“貧困人口”）“基本醫(yī)療有保障”目標(biāo)要求，健全完善貧困人口綜合醫(yī)療保障體系，大幅減輕貧困人口醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，為堅決打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，決勝全面建成小康社會提供健康支撐。

二、目標(biāo)任務(wù)

貧困人口在省內(nèi)就醫(yī)的合規(guī)費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等報銷后，個人年度自付費用在縣域內(nèi)、市級、省級醫(yī)院分別不超過0.3萬元、0.5萬元、1萬元，剩余合規(guī)費用由政府兜底保障（以下簡稱“351”）。貧困人口慢性病患者1個年度內(nèi)慢性病門診醫(yī)藥費用，經(jīng)“351”綜合醫(yī)保保障后，剩余合規(guī)費用由補充醫(yī)保再報銷80%（以下簡稱“180”）。2020年底前，“351”“180”平穩(wěn)過渡到現(xiàn)有基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障制度框架內(nèi)，參保人員“因病致貧、因病返貧”問題得到有效控制。

三、實施內(nèi)容

（一）保障對象

1.“351”保障對象。扶貧部門確認(rèn)的2015年底未脫貧的貧困人口及動態(tài)調(diào)整新識別的貧困人口（以下簡稱貧困人口）為“351”政策的保障對象。

2.“180”保障對象。貧困人口中的持證慢性病患者，包括常見慢性病和特殊慢性病患者為“180”保障對象。具體病種按照現(xiàn)行規(guī)定確定。

（二）保障政策

1.“351”政策。貧困人口在省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院、特殊慢性病門診及限額內(nèi)門診合規(guī)費用納入政府兜底保障范圍。按照基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助政策報銷后，貧困人口在省內(nèi)縣域內(nèi)、市級、省級醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人年度自付封頂額分別為0.3萬元、0.5萬元和1萬元，年度內(nèi)個人自付合規(guī)費用累計超過個人自付封頂額時，超過部分的合規(guī)費用由政府兜底保障。個人自付封頂額按照貧困人口年度內(nèi)就診最高級別醫(yī)療機構(gòu)確定。

2.“180”政策。貧困人口慢性病患者1個年度內(nèi)門診醫(yī)藥費用，經(jīng)“351”綜合醫(yī)保報銷后，剩余合規(guī)費用由補充醫(yī)保再報銷80%（以下簡稱“180”補充醫(yī)保）。剩余合規(guī)費用包括常見慢性病門診限額內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)保報銷后的自付部分、超出限額外個人自付的合規(guī)醫(yī)藥費用，以及特殊慢性病比照住院報銷后自付合規(guī)醫(yī)藥費用。

貧困人口就醫(yī)實行分級診療管理，合規(guī)費用的界定按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定及《安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障負(fù)面清單》執(zhí)行。

（三）資金籌集

1.“351”資金籌集?？h級政府設(shè)立健康脫貧醫(yī)療專項補助資金，承擔(dān)“351”兜底保障責(zé)任。資金運行中出現(xiàn)缺口的，由同級財政及時彌補。

2.“180”資金籌集?？h級政府承擔(dān)兜底保障責(zé)任。

（四）資金結(jié)算

1.“351”資金結(jié)算

（1）貧困人口醫(yī)藥費用實行“一站式”結(jié)算。貧困人口出院時，聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費用通過綜合醫(yī)保“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)，即時結(jié)算基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、政府兜底以及個人自付費用。貧困人口只需交納個人自付費用，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助及政府兜底資金由醫(yī)療機構(gòu)墊付。貧困人口在非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就診合規(guī)醫(yī)藥費用，回參保地的醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)通過“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)結(jié)算。個人只需承擔(dān)自付費用，其他費用由醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)墊付。

（2）機構(gòu)墊付醫(yī)保費用實行定期結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)每月末將墊付的費用及相關(guān)票據(jù)分類匯總后，連同匯款賬號信息統(tǒng)一送達(dá)至各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU承辦機構(gòu)取回醫(yī)療機構(gòu)墊付款相關(guān)票據(jù)。各部門應(yīng)在10個工作日內(nèi)完成審核，在完成審核后5個工作日內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)支付墊付款。發(fā)票、出院小結(jié)、結(jié)算單等原始票據(jù)由各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)保存，大病保險承辦單位以機構(gòu)每月墊付資金匯總表及結(jié)算單復(fù)印件為結(jié)算依據(jù)。

2.“180”資金結(jié)算

“180”補充醫(yī)保補助資金由醫(yī)保管理部門管理使用，封閉運行?！?span lang="EN-US">180”補充醫(yī)保資金使用管理方面其他規(guī)定依照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、保障措施

（一）明確部門職責(zé)。

醫(yī)保部門負(fù)責(zé)貧困人口城鄉(xiāng)居民醫(yī)保申報審核確認(rèn)和“351”“180”兜底保障費用申報審核審批；財政部門負(fù)責(zé)資金的籌集保障和監(jiān)督檢查；扶貧部門負(fù)責(zé)貧困人口識別的審核審批。各縣、區(qū)要制定細(xì)化的項目實施方案，堅決完成醫(yī)保脫貧攻堅硬任務(wù)。結(jié)合實際以群眾喜聞樂見形式做好健康脫貧綜合醫(yī)保政策宣傳工作，提高群眾知曉率。

（二）嚴(yán)格監(jiān)督考核。建立健全績效考評機制，嚴(yán)格對健康脫貧綜合醫(yī)療保障工作督促檢查。健全責(zé)任追究機制，對擠占、挪用、套取資金等違規(guī)違紀(jì)違法行為，按規(guī)定嚴(yán)肅處理。加快推進(jìn)健康脫貧資金智能審核和實時監(jiān)控建設(shè)，利用信息化手段提高監(jiān)管水平。

（三）加強服務(wù)管理。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推行臨床路徑管理與按病種付費，提高健康脫貧綜合醫(yī)療保障績效。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為及費用管理，因患者及其家屬個人行為導(dǎo)致過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用由患者自付；因醫(yī)療機構(gòu)不合理檢查、施治、用藥等導(dǎo)致過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，健康脫貧醫(yī)療專項補助資金不予支付。