一、政策制定背景和依據(jù)

為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保障基本醫(yī)療保險參保人員的合法權(quán)益，有效維護醫(yī)?；鸢踩?，扎實推進我縣縣域醫(yī)共體建設(shè)，助力鄉(xiāng)村振興發(fā)展。根據(jù)省委、省政府《關(guān)于做好二O二二年全面推進鄉(xiāng)村振興重點工作的實施意見》、中共池州市委農(nóng)村工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于印發(fā)〈2022年度“四個優(yōu)先”重點任務(wù)清單〉的通知》（池農(nóng)工辦〔2022〕16號）、縣委辦、縣政府辦《關(guān)于印發(fā)〈石臺縣緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)實施方案〉的通知》（石辦發(fā)〔2020〕4號）的文件要求，制定本細(xì)則。

二、制定意義和總體考慮

推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，是實施健康中國戰(zhàn)略、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、構(gòu)建合理有序分級診療制度的重要路徑。在醫(yī)保總額付費下的，只有風(fēng)險共擔(dān)、利益共享，才能激勵醫(yī)共體資源下沉，提高基層醫(yī)院的服務(wù)能力，形成“小病不出村、常見病不出鎮(zhèn)、大病不出縣”目標(biāo)?？h醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)療優(yōu)勢，以疑難雜癥、住院診療、人才培養(yǎng)、幫扶指導(dǎo)為主，基層醫(yī)院解決力所能及的常見病、多發(fā)病、慢性病，并結(jié)合診療開展預(yù)防保健。醫(yī)療工作由“治病為中心”改變?yōu)椤耙苑啦橹攸c”，醫(yī)療機構(gòu)由“要我控費”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙刭M”。

三、研判和起草過程

2022年6月份，縣醫(yī)保局起草了《石臺縣緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按人頭付費總額預(yù)算實施細(xì)則（試行）》（以下簡稱《實施細(xì)則》）?？h政府多次組織縣衛(wèi)健、醫(yī)保、縣醫(yī)院、中醫(yī)院等部門和醫(yī)療機構(gòu)進行座談討論，充分征求意見建議。6月28日，縣委專題會議聽取了有關(guān)情況匯報。7月4日-8月3日，在縣醫(yī)保局網(wǎng)站公開征求公眾意見。8月23日，縣政府第12次常務(wù)會議審議通過。10月8日，印發(fā)《石臺縣緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按人頭付費總額預(yù)算實施細(xì)則（試行）》。

四、工作目標(biāo)

通過縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按人頭付費總額預(yù)算管理，建立縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與分工協(xié)作機制，共享醫(yī)療資源，完善“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療制度，引導(dǎo)患者合理診治、有序就醫(yī)，進一步增強縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。進一步規(guī)范臨床路徑管理，有效控制醫(yī)藥費用不合理增長，切實提高醫(yī)?；鹗褂眯б妗?

五、主要內(nèi)容

《實施細(xì)則》細(xì)化了《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金緊密型縣域醫(yī)共體包干管理辦法》，分為工作目標(biāo)和基本原則、實施范圍、基金預(yù)算、基金預(yù)付、基金結(jié)算、基金結(jié)余分配、基金監(jiān)管、年度考核及年終清算、實施時間、附件，共10個部分。

（一）實施范圍。明確縣醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員單位。報銷類型范圍按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。

（二）基金預(yù)算。一是總體預(yù)算。按預(yù)算總額95%的部分作為醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算基金，按照當(dāng)年籌資參保人數(shù)轉(zhuǎn)換為按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)，交由醫(yī)共體包干使用，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)。二是醫(yī)共體內(nèi)預(yù)算。詳細(xì)規(guī)定了預(yù)算指標(biāo)編制（縣內(nèi)非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算指標(biāo)由縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)，報醫(yī)保局備案同意）、預(yù)留獎懲調(diào)節(jié)金、預(yù)算額計算方法等方面內(nèi)容。三是醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算調(diào)整。由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)。

（三）基金預(yù)付。一是建立專用賬戶。牽頭醫(yī)院建立醫(yī)保基金共管賬戶。二是基金實行預(yù)撥。分為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對牽頭醫(yī)院預(yù)撥、牽頭醫(yī)院對成員單位預(yù)撥。明確要求按季度撥付。

（四）基金結(jié)算。一是醫(yī)共體內(nèi)部結(jié)算：按月結(jié)算；二是非醫(yī)共體結(jié)算。異地轉(zhuǎn)診聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算、異地轉(zhuǎn)診聯(lián)網(wǎng)非即時結(jié)算、市域內(nèi)非醫(yī)共體即時結(jié)算、審核檢查（縣醫(yī)保中心進行抽查復(fù)審）。三是其他墊付資金結(jié)算，如醫(yī)療救助金不在總額預(yù)算之內(nèi)，由縣醫(yī)保中心每月結(jié)算1次。

（五）基金結(jié)余分配。原則上牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按一定的比例標(biāo)準(zhǔn)，由牽頭醫(yī)院制定分配方案，經(jīng)縣醫(yī)保局、財政局審核同意后，撥付至醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)。

（六）基金監(jiān)管。落實醫(yī)保部門監(jiān)管主體責(zé)任，強化醫(yī)共體牽頭醫(yī)院配合監(jiān)管（受醫(yī)保局委托）。加強轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理（牽頭醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診單、實行牽頭醫(yī)院院長負(fù)責(zé)制）。建立聯(lián)合防控機制，如，審計監(jiān)督檢查等。

（七）年度考核及年終清算。一是牽頭醫(yī)院考核及年終清算。縣醫(yī)保局每季度組織對醫(yī)共體牽頭醫(yī)院進行考核評估，年終組織對牽頭醫(yī)院進行總評。《實施細(xì)則》對具體考核權(quán)重作了明確規(guī)定。二是成員單位考核及年終清算。三是合理超支分擔(dān)。對因政策調(diào)整或重大公共衛(wèi)生事件等情況造成縣域醫(yī)共體或定點醫(yī)療機構(gòu)實際結(jié)算費用超過總額預(yù)算的，超總額預(yù)算5%含5%以內(nèi)的部分，由統(tǒng)籌基金合理分擔(dān)；超總額預(yù)算5%以上的部分，統(tǒng)籌基金不予分擔(dān)。因不可抗力因素造成的特殊情形，超過總額預(yù)算的部分，另行研究決定。具體由醫(yī)保局、財政局提出審核意見后，報市醫(yī)保局、財政局審批。四是基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測。

六、創(chuàng)新舉措

創(chuàng)新醫(yī)?；饟芨斗绞健ａt(yī)?；鹩舍t(yī)共體包干使用，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)，醫(yī)共體負(fù)責(zé)轄區(qū)居民門診和住院報銷費用。醫(yī)共體成員由之前的“要我控費”變成“我要控費”，充分調(diào)動醫(yī)共體成員單位的積極性和主動性，真正實現(xiàn)“政府得民心，人民得實惠，醫(yī)院得發(fā)展”三方共贏。

七、保障措施

縣醫(yī)保部門及縣醫(yī)療機構(gòu)要充分認(rèn)識全面推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的重要意義，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)共體建設(shè)工作順利實施。

（一）明確部門職責(zé)?？h醫(yī)療保障局承擔(dān)推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的主體責(zé)任，縣有關(guān)部門要認(rèn)真履職，按照“兩包”和“三單”要求，大力支持指導(dǎo)各地開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。醫(yī)保部門要將醫(yī)保資金實行按人頭總額預(yù)付，每季度前10個工作日內(nèi)及時足額預(yù)撥到位，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補償標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)分級診療的改革要求。財政部門要將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費及時足額撥付，由醫(yī)共體統(tǒng)籌用于醫(yī)防融合工作。發(fā)展改革、財政等部門要積極支持縣域醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和能力建設(shè)；編制、人力資源社會保障等部門負(fù)責(zé)落實編制人事薪酬制度改革事項等；宣傳部門要積極營造有利于深化改革、有利于緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的社會氛圍。

（二）加強督查評估。加強對緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)指導(dǎo)與管理，通過調(diào)研、專項督查、定期評估等方式，及時掌握工作進展及出現(xiàn)的新情況、新問題，有針對性的提出改進建議，及時總結(jié)推廣典型經(jīng)驗。要建立緊密型縣域醫(yī)共體效果評價機制和績效考核辦法，增強各方參與醫(yī)共體建設(shè)的積極性。要以強基層為重點，堅持問題導(dǎo)向，保障醫(yī)共體持續(xù)健康發(fā)展。

八、下步工作考慮

我縣將學(xué)習(xí)借鑒其他縣區(qū)縣域醫(yī)共體建設(shè)先進經(jīng)驗，建立健全縣域醫(yī)共體風(fēng)險聯(lián)合防控機制，對醫(yī)保資金預(yù)算、結(jié)算、撥付、考核、清算等各個環(huán)節(jié)存在的監(jiān)管漏洞進行監(jiān)管，確保緊密型縣域醫(yī)共體工作安全有效實施。

九、解讀機關(guān)及聯(lián)系人

解讀機關(guān)：縣醫(yī)保局

咨詢股室、中心：醫(yī)藥服務(wù)股、縣醫(yī)保中心

聯(lián)系人：馬 燕

聯(lián)系方式：6020625