2022年10月8日，縣政府辦公室印發(fā)了《石臺(tái)縣健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》。根據(jù)“誰起草、誰解讀”的原則，現(xiàn)由石臺(tái)縣醫(yī)療保障局對(duì)此政策作如下解讀： 

一、出臺(tái)的背景

做好重特大疾病醫(yī)療保障工作，是進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措。2018年以來，我縣通過完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，實(shí)施藥品集中帶量采購等，持續(xù)降低群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，參保群眾基本醫(yī)療保障需求得到較好滿足。

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號(hào)），《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號(hào)），《池州市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干舉措》，根據(jù)縣委、縣政府統(tǒng)一部署，縣醫(yī)保局牽頭起草了《石臺(tái)縣健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》，征求有關(guān)部門、社會(huì)各界意見，經(jīng)縣政府第12次常務(wù)會(huì)議審議并原則通過后以縣政府辦公室名義正式印發(fā)。

二、總體框架和主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》圍繞貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，應(yīng)保盡保、保障基本，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、有效銜接的基本原則，通過強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下簡(jiǎn)稱三重制度）綜合保障，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧?！秾?shí)施細(xì)則》主要包括：

（一）明確救助對(duì)象分類。將救助對(duì)象統(tǒng)一為特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象、因病致貧重病患者6類，細(xì)化因病致貧重病患者認(rèn)定條件。對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用分類監(jiān)測(cè)預(yù)警作出制度安排。返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策予以保障。

（二）界定救助費(fèi)用范圍。堅(jiān)持救助基本，聚焦解決救助對(duì)象基本醫(yī)療需求，明確醫(yī)療救助費(fèi)用范圍是：救助對(duì)象在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用及慢性病、特殊病門診費(fèi)用。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)費(fèi)用原則上不納入救助范圍。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目，與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付范圍有效銜接。

（三）細(xì)化三重保障政策。一是對(duì)救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行分類資助。對(duì)特困人員給予全額資助，對(duì)低保對(duì)象給予80—90%定額資助。二是發(fā)揮醫(yī)保主體保障功能。明確救助對(duì)象統(tǒng)一享受公平普惠的基本醫(yī)保待遇，大病保險(xiǎn)對(duì)特困人員、低保對(duì)象等給予傾斜支付。三是夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施分類救助和傾斜救助。拓寬社會(huì)綜合救助渠道，發(fā)展壯大慈善救助、醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)等。

（四）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)程序。特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象直接獲得救助，因病致貧重病患者依申請(qǐng)獲得救助。動(dòng)態(tài)新增加的參保救助對(duì)象也可依申請(qǐng)追溯救助。推進(jìn)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)的“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，嚴(yán)格救助基金監(jiān)管。

三、主要?jiǎng)?chuàng)新舉措

（一）堅(jiān)持因地制宜，明確因病致貧認(rèn)定條件。將因病致貧重病患者明確為：因病導(dǎo)致家庭人均年收入低于當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖?，且扣減因病剛性支出后低于當(dāng)?shù)啬曜畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)，同時(shí)家庭財(cái)產(chǎn)狀況符合規(guī)定的人員。

（二）堅(jiān)持平穩(wěn)銜接，明確救助對(duì)象保障待遇。延續(xù)國家及我省鞏固醫(yī)保脫貧成果銜接鄉(xiāng)村振興政策中救助對(duì)象分類資助、分類救助待遇的基礎(chǔ)上，明確低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者的醫(yī)療救助待遇。

（三）堅(jiān)持防范風(fēng)險(xiǎn)，明確高額費(fèi)用監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象參照全省居民人均可支配收入的 50%設(shè)定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)穩(wěn)定脫貧人口、普通參保人員參照全省居民人均可支配收入設(shè)定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)同做好符合條件人員的風(fēng)險(xiǎn)處置。

（四）堅(jiān)持綜合施策，明確經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)范。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍，推行三重保障制度的“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，三類救助對(duì)象市域內(nèi)就醫(yī)享受“先診療后付費(fèi)”等。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制，建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。將醫(yī)療救助保障政策落實(shí)情況，納入縣政府醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展目標(biāo)管理績(jī)效評(píng)價(jià)和醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)。

（二）加強(qiáng)投入保障?？h級(jí)政府落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。

（三）加強(qiáng)服務(wù)引導(dǎo)。根據(jù)醫(yī)療保障公共服務(wù)需求，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，妥善處理風(fēng)險(xiǎn)隱患。

五、下一步工作計(jì)劃

（一）加強(qiáng)政策組織實(shí)施。完善部門間配合協(xié)作機(jī)制，全縣統(tǒng)一規(guī)范執(zhí)行新政策。完善救助對(duì)象認(rèn)定、信息共享、動(dòng)態(tài)核查等工作流程，妥善處理好改革前后的政策銜接。

（二）加強(qiáng)政策培訓(xùn)解讀。統(tǒng)籌加大對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等的政策培訓(xùn)，提升各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與人員的服務(wù)能力，推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。

（三）加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)。通過媒體、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等渠道，進(jìn)一步宣傳好政策，尤其是宣傳好應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行的保障理念，引領(lǐng)社會(huì)合理預(yù)期，營造良好氛圍。

解讀人：石臺(tái)縣醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)股    程勝軍

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