石臺(tái)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助指南

一、救助對象

（一）城鄉(xiāng)最低生活保障對象（以下簡稱城鄉(xiāng)低保對象）；

（二）農(nóng)村特困對象（包括集中、分散供養(yǎng)的農(nóng)村特困對象）；

（三）農(nóng)村建檔立卡貧困對象（扶貧部門確認(rèn)的2015年底未脫貧的貧困人口及動(dòng)態(tài)調(diào)整新識(shí)別的貧困人口，以下簡稱貧困人口）;

（四）按照縣重點(diǎn)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實(shí)施辦法規(guī)定，納入醫(yī)療救助的重點(diǎn)優(yōu)撫對象（以下簡稱重點(diǎn)優(yōu)撫對象）；

（五）計(jì)劃生育特扶對象；

（六）重度殘疾人（二級(jí)以上，含二級(jí)）；

（七）城鄉(xiāng)低收入家庭高額醫(yī)療費(fèi)用患者（以下簡稱低收入救助對象）;

（八）因病致貧家庭重病患者（指因醫(yī)療費(fèi)用支出超過家庭負(fù)擔(dān)能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者）；

（九） 城鄉(xiāng)孤兒對象；

（十）無工作且家庭生活困難的離休干部遺孀（以下簡稱離休干部遺孀救助對象）。

二、救助范圍及條件

（一）救助范圍及順序

1、費(fèi)用范圍

符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，納入可報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入合規(guī)費(fèi)用，合規(guī)費(fèi)用減去醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的各類報(bào)銷金額，剩下個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍（以下簡稱個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用）。對因特殊原因未能參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對象，按總醫(yī)療費(fèi)用的50%計(jì)算納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍。

2、病種范圍

各類救助對象的住院費(fèi)用醫(yī)療救助（以下簡稱住院救助）均不設(shè)病種限制。門診費(fèi)用醫(yī)療救助（以下簡稱門診救助）規(guī)定限于城鄉(xiāng)低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、農(nóng)村特困對象及城鄉(xiāng)孤兒對象的惡性腫瘤、白血病、尿毒癥三個(gè)病種。

3、救助順序

享受各項(xiàng)醫(yī)療保障政策的順序依次為：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、大病保險(xiǎn)報(bào)銷、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、貧困人口“351”、“180”和非貧困人口“1579”。

（二）救助條件

申請醫(yī)療救助人員戶籍必須為石臺(tái)縣城鄉(xiāng)居民。

（三）下列費(fèi)用不列入醫(yī)療救助范圍

1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)藥費(fèi)用；2、應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用；3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用；4、其他不應(yīng)列入的費(fèi)用。

三、救助方式

（一）資助參保

對農(nóng)村特困對象、城鄉(xiāng)低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、計(jì)劃生育特扶對象、重度殘疾人、貧困人口、城鄉(xiāng)孤兒對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)貼。其中，對農(nóng)村特困對象及城鄉(xiāng)孤兒對象個(gè)人參保繳費(fèi)給予全額補(bǔ)貼，對其他救助對象個(gè)人參保繳費(fèi)給予定額補(bǔ)貼。當(dāng)年必須及時(shí)完成下年度參保資助工作。

    （二）住院及門診救助

各類救助對象發(fā)生的住院及門診醫(yī)療費(fèi)用，符合救助條件的按照上述醫(yī)療保障政策的順序進(jìn)行醫(yī)療救助。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的救助對象，全面實(shí)行與醫(yī)保其它各類報(bào)銷 “一站式”結(jié)算；參加職工醫(yī)保的救助對象，則在醫(yī)保其它各類報(bào)銷全部結(jié)束后實(shí)行“非一站式”結(jié)算。

（三）醫(yī)前醫(yī)中醫(yī)療救助

財(cái)政部門年初從醫(yī)療救助資金中預(yù)撥部分資金到醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門對患大病的特殊困難救助對象實(shí)施醫(yī)前、醫(yī)中救助，使困難群眾能及時(shí)住院或繼續(xù)接受住院治療，治療結(jié)束后納入醫(yī)療救助結(jié)算。

四、救助標(biāo)準(zhǔn)

（一） 住院救助

1、城鄉(xiāng)低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、計(jì)劃生育特扶對象、重度殘疾人、離休干部遺孀救助對象救助標(biāo)準(zhǔn)：無病種限制，不設(shè)起付線，個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用按70%的比例救助，年度救助限額2萬元。

2、農(nóng)村特困對象、城鄉(xiāng)孤兒對象救助標(biāo)準(zhǔn)：無病種限制，不設(shè)起付線，個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用按100%的比例予以救助，年度救助限額2萬元。

3、貧困人口救助標(biāo)準(zhǔn)：無病種限制，不設(shè)起付線，按住院醫(yī)藥總費(fèi)用的10%（含特殊慢性病門診）比例救助。

4、低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者救助標(biāo)準(zhǔn)。無病種限制，起付線為1萬元，個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用在1萬元至5萬元之間的部分，救助比例為20%。個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用在5萬元以上的部分，救助比例為30%，年度救助限額2萬元。

（二）門診救助

城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村特困對象、城鄉(xiāng)孤兒對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象患惡性腫瘤、尿毒癥、白血病這三類大病所產(chǎn)生個(gè)人自付的合規(guī)門診費(fèi)用納入醫(yī)療救助范圍，參照住院費(fèi)用救助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救助。

（三）保底性救助

城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村特困對象、孤兒對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象，在上述住院及門診救助中出現(xiàn)個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用為零或負(fù)數(shù)的（合規(guī)費(fèi)用減去基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額小于或等于0的），則按個(gè)人自付的總費(fèi)用（總費(fèi)用減去基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額）25%比例進(jìn)行救助，年度救助限額2萬元。

（四）特殊救助

對0-14周歲兒童（含14周歲）患急性白血病和先天性心臟病按《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（第一批）的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號(hào)）確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，按照該病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的20%予以救助，年度救助限額3萬元。

同一個(gè)救助對象發(fā)生上述多項(xiàng)醫(yī)療救助時(shí)，其年度救助限額不分別計(jì)算，以其中的最高限額為準(zhǔn)。

實(shí)行醫(yī)療救助時(shí)嚴(yán)格按照救助對象在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)間（以出院日期為準(zhǔn)）的身份類別執(zhí)行相應(yīng)的救助標(biāo)準(zhǔn)，各類救助對象身份確認(rèn)，以相關(guān)證件確認(rèn)的時(shí)間及其身份存續(xù)時(shí)間為準(zhǔn)。

五、救助程序

（一）全面實(shí)行醫(yī)療救助與醫(yī)保其它各項(xiàng)報(bào)銷 “一站式”結(jié)算

為進(jìn)一步提高醫(yī)療救助服務(wù)效率，簡化辦理手續(xù)，加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療保障政策之間的有序合理銜接，方便救助對象辦理并及時(shí)地得到醫(yī)療救助，由市級(jí)醫(yī)療保障部門組織開發(fā)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障各項(xiàng)報(bào)銷“一站式”結(jié)算系統(tǒng)，對所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的救助對象，實(shí)行與醫(yī)保其它各項(xiàng)報(bào)銷 “一站式”結(jié)算政策。每次醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，符合醫(yī)療救助條件的，一并進(jìn)行醫(yī)療救助，其醫(yī)療救助數(shù)據(jù)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等各項(xiàng)醫(yī)保報(bào)銷情況均在一張結(jié)算單上反映。

（二）“非一站式”救助及追補(bǔ)

對于參加職工醫(yī)保的救助對象，實(shí)行“非一站式”結(jié)算。

對于0-14歲兒童患先天性心臟病及急性白血病的救助對象，先按一般病種與醫(yī)保其它報(bào)銷“一站式”結(jié)算醫(yī)療救助，然后對其按一般病種救助標(biāo)準(zhǔn)與特殊病種救助標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的差額部分，在“非一站式”救助中進(jìn)行追補(bǔ)。

1、申請人需填寫《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請審批表》報(bào)戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，并如實(shí)提供以下材料：必須是本年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、必要的病史證明材料和轉(zhuǎn)院治療建議書、規(guī)范的住院醫(yī)療票據(jù)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷結(jié)算證明書以及《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《計(jì)劃生育特扶證》、《重點(diǎn)優(yōu)撫對象醫(yī)療卡》，《殘疾人證》等相關(guān)證件和證明材料。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府接到申請后，派人入戶調(diào)查，對上報(bào)的《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請審批表》及相關(guān)材料逐項(xiàng)審核后，報(bào)縣醫(yī)保部門。

3、縣醫(yī)保部門審批通過的，批復(fù)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公示無異議后執(zhí)行。對不符合救助條件的，醫(yī)保局出具書面說明，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)送至申請人。

4、城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村特困對象、城鄉(xiāng)孤兒對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、重度殘疾人、計(jì)劃生育特扶對象、離休干部遺孀救助對象應(yīng)當(dāng)按季申報(bào)醫(yī)療救助。在本年度11月份和12月份出院的患者根據(jù)情況可以考慮納入下年度的第一季度進(jìn)行救助，對10月份之前出院的患者，未按季申報(bào)的一般不予受理。低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者申報(bào)醫(yī)療救助，一年受理一次，以第四季度辦理時(shí)間為期限（當(dāng)年11月20日前），因特殊原因超過期限可以納入下年度一季度進(jìn)行救助。

（三）醫(yī)前或醫(yī)中救助

由本人申請，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)同意并加蓋印章，同時(shí)提供縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明，并到縣醫(yī)療保障局填寫《石臺(tái)縣城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)前醫(yī)中大病救助申請審批表》。

附件：石臺(tái)縣醫(yī)療救治標(biāo)準(zhǔn)一覽表