石臺縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《石臺縣健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實(shí)施細(xì)則》的通知

根據(jù)《池州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)池州市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干舉措的通知》（池政辦〔2022〕6號文件）精神，為建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助（以下簡稱“三重制度”）綜合保障，防范因病致貧返貧，結(jié)合本縣實(shí)際，現(xiàn)提出本實(shí)施細(xì)則。

一、科學(xué)確定救助對象范圍

（一）分類確定救助對象。
醫(yī)療救助適用于醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，其中民政部門認(rèn)定的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員（牽頭單位：縣民政局；配合單位：縣醫(yī)保局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）；鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象（脫貧不穩(wěn)定和納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的人口）（牽頭單位：縣鄉(xiāng)村振興局；配合單位：縣民政局，縣醫(yī)保局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）；不符合特困人員、低保對象或低保邊緣家庭認(rèn)定條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）（牽頭單位：縣民政局；配合單位：縣醫(yī)保局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）；縣政府規(guī)定的其他特殊困難人員（重點(diǎn)優(yōu)撫對象），由認(rèn)定部門根據(jù)職責(zé)按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助（牽頭單位：縣退役軍人事務(wù)局；配合單位：縣醫(yī)保局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（二）明確因病致貧認(rèn)定條件。
根據(jù)《石臺縣低收入人口認(rèn)定及救助辦法（試行）》（石民〔2022〕58號）規(guī)定，因病導(dǎo)致剛性支出較大或收入大幅縮減的困難家庭，家庭財產(chǎn)狀況符合相關(guān)規(guī)定的人員，納入因病致貧重病患者管理。具體認(rèn)定條件由縣民政局會同縣醫(yī)療保障局、鄉(xiāng)村振興局等部門確定（牽頭單位：縣民政局；配合單位：縣醫(yī)保局、縣鄉(xiāng)村振興局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（三）及時監(jiān)測識別困難群眾。
分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象等，參照上年全省居民人均可支配收入的50%左右設(shè)定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)；對穩(wěn)定脫貧人口、普通參保人員等，參照上年全省居民人均可支配收入設(shè)定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。縣醫(yī)保局及時將達(dá)到監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的人員信息推送至縣民政局、鄉(xiāng)村振興局等部門，符合條件的納入醫(yī)療救助或其他社會救助范圍（牽頭單位：縣醫(yī)保局；配合單位：縣民政局、縣鄉(xiāng)村振興局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

二、發(fā)揮醫(yī)療保險主體保障功能

（四）規(guī)范分類參保資助政策。
全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補(bǔ)助政策，對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)給予分類資助；特困人員給予全額資助，低保對象給予90%定額資助；返貧致貧人口在過渡期內(nèi)給予80%定額資助；防止返貧監(jiān)測對象在過渡期內(nèi)給予50%定額資助；困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復(fù)資助；已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，進(jìn)入保障年度后新認(rèn)定為救助對象的不再追補(bǔ)資助（牽頭單位：縣醫(yī)保局；配合單位：縣民政局、縣鄉(xiāng)村振興局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（五）促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。
全面推進(jìn)全民參保計劃，用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。堅(jiān)持基本醫(yī)保主體保障功能，對所有參保人員實(shí)施公平普惠保障。增強(qiáng)大病保險補(bǔ)充保障功能，在全面落實(shí)普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對特困人員、低保對象等實(shí)行傾斜支付，較普通參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%、報銷比例提高5個百分點(diǎn)、取消封頂線。按照“先保險后救助”原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象，由縣醫(yī)保局按規(guī)定實(shí)施醫(yī)療救助（牽頭單位：縣醫(yī)保局；配合單位：縣民政局、縣鄉(xiāng)村振興局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

三、完善分類救助托底保障作用

（六）明確救助費(fèi)用保障范圍。
救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象一個年度內(nèi)，在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用及慢性病、特殊病門診費(fèi)用，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目，與基本醫(yī)保、大病保險支付范圍有效銜接?；踞t(yī)保、大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按規(guī)定納入救助保障。妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求，除國家和省、市另有明確規(guī)定外，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各單位不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍（牽頭單位：縣醫(yī)保局；配合單位：縣衛(wèi)健委，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（七）合理確定基本救助水平。
按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)）、救助比例。特困人員、低保對象醫(yī)療救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，返貧致貧人口起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元（上年全省城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的5%左右），防止返貧監(jiān)測對象和低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)為3000 元（全省上年居民人均可支配收入的10%），因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元（全省上年居民人均可支配收入的30%），確定由市醫(yī)療保障局會同市財政局等部門根據(jù)全省人均可支配收入動態(tài)調(diào)整。特困人員救助比例為90%，低保對象救助比例為75%；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，返貧致貧人口救助比例為70%，防止返貧監(jiān)測對象和低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。加強(qiáng)門診慢性病、特殊病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額為5萬元（牽頭單位：縣醫(yī)保局；配合單位：縣財政局、縣民政局、縣鄉(xiāng)村振興局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（八）統(tǒng)籌完善傾斜救助措施。
對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)超過10000元以上的部分，給予傾斜救助，救助比例為50%，年度救助限額為5萬元（牽頭單位： 縣醫(yī)療保障局；配合單位：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例（牽頭單位：縣衛(wèi)健委；配合單位：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（九）暢通依申請救助渠道。
全面建立依申請救助機(jī)制，按照戶申請、村（社區(qū)）評議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核、縣醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門聯(lián)合確定的程序，對因病致貧重病患者在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予相應(yīng)救助。年度內(nèi)動態(tài)新增加的救助對象在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可依申請追溯給予相應(yīng)救助。因個人原因未參加基本醫(yī)保的，原則上不納入醫(yī)療救助范圍（牽頭單位：縣醫(yī)保局；配合單位：縣財政局、縣民政局、縣鄉(xiāng)村振興局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

四、拓寬社會綜合救助渠道

（十）發(fā)展壯大慈善救助。推動建立社區(qū)（村）慈善基金，鼓勵將大病救助作為協(xié)議重要內(nèi)容，探索實(shí)施人人參與、互助共濟(jì)的大病慈善救助模式。鼓勵慈善組織和其他社會組織以困難群眾醫(yī)療需求為導(dǎo)向，優(yōu)先設(shè)立醫(yī)療費(fèi)用高、社會影響大、診療路徑明確的大病救助項(xiàng)目和困難家庭符合規(guī)定的異地就醫(yī)交通等補(bǔ)貼項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助和補(bǔ)缺救助作用。建立社會救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機(jī)制，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺建設(shè)和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，探索制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，豐富救助服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)品質(zhì)。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶和商業(yè)保險等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策（牽頭單位：縣民政局；配合單位：縣醫(yī)保局、縣稅務(wù)局、縣金融辦，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（十一）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。擴(kuò)大職工醫(yī)療互助覆蓋面（牽頭單位：縣總工會；配合單位：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強(qiáng)風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善健康保險產(chǎn)品供給，將更多醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用科學(xué)納入健康保險保障范圍，提高重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保障水平?？筛鶕?jù)實(shí)際，開展與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的商業(yè)健康保險，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜，逐步實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式結(jié)算”（牽頭單位：縣金融辦；配合單位：縣醫(yī)保局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

五、規(guī)范三重保障服務(wù)管理

（十二）提升公共服務(wù)水平。
建立健全救助對象信息動態(tài)管理機(jī)制，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府認(rèn)定的救助對象，統(tǒng)一交由縣民政局完成重合身份核查、分類標(biāo)識確認(rèn)后，及時向縣醫(yī)保局推送，根據(jù)救助對象身份分類落實(shí)資助參保、醫(yī)療救助待遇，細(xì)化醫(yī)療救助服務(wù)事項(xiàng)清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，對已認(rèn)定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象和低保邊緣家庭成員的，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助業(yè)務(wù)“一站式”服務(wù)、“窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等方面工作，及時主動幫助困難群眾。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會救助服務(wù)窗口，做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋，確保符合條件的城鄉(xiāng)困難群眾能及時得到醫(yī)療救助（牽頭單位：縣醫(yī)保局、縣民政局、縣鄉(xiāng)村振興局；配合單位：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）。

（十三）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。
積極推行分級診療，引導(dǎo)救助對象首先到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象、防止返貧監(jiān)測對象在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。（牽頭單位：縣衛(wèi)健委；配合單位：縣醫(yī)保局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）

（十四）嚴(yán)格救助基金監(jiān)管。
加強(qiáng)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助基金運(yùn)行分析，強(qiáng)化基金風(fēng)險預(yù)警管控。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助基金監(jiān)管，大力查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。（牽頭單位：縣醫(yī)保局；配合單位：縣公安局、縣財政局、縣衛(wèi)健委、縣市場監(jiān)管局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）

六、強(qiáng)化組織保障

（十五）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。完善黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制，將困難群眾重特大疾病醫(yī)療保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展目標(biāo)管理績效評價和醫(yī)療救助工作績效評價，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地見效，制度更可持續(xù)，群眾得到實(shí)惠。

（十六）投入保障。落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，合理安排醫(yī)療救助財政投入規(guī)模。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。

（十七）強(qiáng)化服務(wù)引導(dǎo)。根據(jù)醫(yī)療保障公共服務(wù)需求，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，妥善處理風(fēng)險隱患。