關(guān)于印發(fā)石臺縣鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案的通知

石臺縣鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅

成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案

根據(jù)《省醫(yī)保局、民政廳、財政廳、衛(wèi)生健康委、稅務(wù)局、銀保監(jiān)會、鄉(xiāng)村振興局關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》規(guī)定和縣委、縣政府加快實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的工作要求，結(jié)合我縣實際，現(xiàn)就鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，制定如下實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入學(xué)習貫徹習近平總書記在全國脫貧攻堅總結(jié)表彰大會上的重要講話和考察安徽重要講話指示精神，全面落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，堅持以人民為中心，按照“問題導(dǎo)向、目標導(dǎo)向，盡力而為、量力而行，分類管理、分層保障”的要求，在脫貧攻堅目標任務(wù)完成后，對擺脫貧困的縣在規(guī)定的5年過渡期內(nèi)，調(diào)整現(xiàn)行健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策，在堅持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時，增強對困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進，不斷增強農(nóng)村參保群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、主要任務(wù)

(一）確保農(nóng)村低收入人口應(yīng)保盡保

1 、調(diào)整參保繳費資助政策。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保個人繳費資助政策，醫(yī)療救助對特困人員（五保、重度殘疾人、孤兒）給予全額資助，低保對象給予90%定額資助。過渡期內(nèi)，鄉(xiāng)村振興局認定的返貧致貧人口（以下簡稱返貧致貧人口）給予80%定額資助，脫貧不穩(wěn)定和納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的人口(以下簡稱監(jiān)測人口）給予50%定額資助。優(yōu)撫、計生特撫對象給予50%定額資助。

除上述資助參保政策外，未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口及其它人口不再享受醫(yī)療救助資助參保政策。

2、健全參保登記管理機制。依托各鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府及基層組織做好脫貧人口參保動員工作?？h民政局要健全特困人員、低保對象等農(nóng)村低收入人口臺賬，鄉(xiāng)村振興局要健全返貧致貧人口、監(jiān)測人口臺賬，殘聯(lián)、衛(wèi)健、民政、退役軍人等單位也要健全相關(guān)臺賬，實時或定期分類向醫(yī)保部門推送，確保動態(tài)覆蓋、應(yīng)保盡保。引導(dǎo)已實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的脫貧人口依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)療保險。農(nóng)村低收入人口跨區(qū)域參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)以及非因個人原因停保斷保的，原則上不設(shè)待遇等待期，要做好參保和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，確保待遇接續(xù)享受。

(二）合理確定農(nóng)村醫(yī)療保障待遇水平

3、分類調(diào)整醫(yī)保傾斜政策。調(diào)整健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策等脫貧攻堅期內(nèi)的超常規(guī)措施安排，發(fā)揮三重保障制度對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等的梯次減負作用。堅決治理過度保障，嚴禁超越發(fā)展階段、超出承受能力設(shè)定待遇保障標準，全面清理不可持續(xù)的存量過度保障政策，杜絕新增待遇加碼政策，堅決防范福利主義，前期實行的“1579”政策自2022年1月1日起不再執(zhí)行。穩(wěn)妥將脫貧攻堅期地方自行開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金統(tǒng)一并納入醫(yī)療救助資金，確保政策有效銜接、待遇平穩(wěn)過渡、制度可持續(xù)。重點加大醫(yī)療救助資金投入。

4、增強基本醫(yī)保保障功能。基本醫(yī)保全面實行公平普惠政策，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全體參保人員，包括特困人員、低保對象、返貧致貧人口及其它對象等，均按照《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》(皖政辦〔2019〕 14號）及《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細則(試行)》要求，享受統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險待遇。要進一步完善本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診和住院待遇政策，鞏固提高基本醫(yī)保待遇水平，在縣域內(nèi)就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用支付比例穩(wěn)定在70%左右。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”)門診用藥保障機制，確?！皟刹　被颊哂盟幈Ｕ虾徒】倒芾砣采w，切實降低“兩病”并發(fā)癥、合并癥風險。

5、提高大病保險保障能力。各統(tǒng)籌地區(qū)按照皖政辦〔2019 〕14號文件及《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行)》要求，完善大病保險保障政策，大病保險起付線調(diào)整至上年全省居民人均可支配收入的50%左右。大病保險最低合規(guī)費用段支付比例穩(wěn)定在60%左右。對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜支付，較普通參保居民起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、繼續(xù)取消封頂線。

6、夯實醫(yī)療救助托底保障。完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，明確救助費用范圍，對救助對象在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)（急診、搶救除外）發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后的個人自付部分按規(guī)定給予救助。特困人員、低保對象醫(yī)療救助不設(shè)起付線，返貧致貧人口起付線為1500元（上年全省城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的5%左右)，監(jiān)測人口醫(yī)療救助起付線3000元(上年全省城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的10%左右)。特困人員救助比例不低于80%，低保對象救助比例不低于75%;在起付線以上，返貧致貧人口救助比例不低于70%，監(jiān)測人口救助比例不低于60%。門診慢特病和住院共用年度救助限額，最高5萬元左右。具體的救助比例、年度最高支付限額遵照全市規(guī)定執(zhí)行。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監(jiān)測人口，經(jīng)三重保障制度支付后個人負擔仍然較重的，適當給予傾斜救助。具體救助起付線、救助比例、年度最高支付限額遵照全市規(guī)定執(zhí)行。

7、建立防范化解因病致貧返貧長效機制。縣醫(yī)保局及時將經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等報銷后個人自付費用仍然較高的人員信息，推送給民政、鄉(xiāng)村振興等單位。要及時預(yù)警，提前介入，跟進落實精準幫扶措施。一個年度內(nèi)家庭總收入減去個人自付醫(yī)療總費用后低于農(nóng)村低收入家庭標準且符合低收入家庭財產(chǎn)核查條件的大病患者，按照戶申請、村評議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核、縣級醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等審批的程序，實行依申請救助。納入依申請救助范圍的人員在一個年度內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過一定數(shù)額的給予救助。具體的起付線、救助比例、年度最高支付限額遵照全市規(guī)定執(zhí)行。健全引導(dǎo)社會力量參與減貧機制，有效化解脫貧地區(qū)和農(nóng)村低收入人口面臨的大病醫(yī)療風險;鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展，不斷壯大慈善救助，形成對基本醫(yī)療保障的有益補充。

(三）提升醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥管理服務(wù)水平

8、提升醫(yī)保服務(wù)能力。構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系并做好與全國體系的銜接工作，加強農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，大力推進服務(wù)、培訓(xùn)與資金下沉。推進醫(yī)保信息化建設(shè)，提高醫(yī)保信息化管理服務(wù)水平，全面實現(xiàn)參保人員市級統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)”“一窗口辦理”“一單制結(jié)算”。實現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理，暢通住院異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，穩(wěn)步推進門診異地直接結(jié)算工作。

9、提高醫(yī)保保障績效。推動藥品集中帶量采購工作制度化、常態(tài)化，確保國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購落地。擴大藥品耗材省級集中帶量采購范圍。持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，推進救助對象定點醫(yī)療保障。嚴格醫(yī)保門診慢特病認定與管理。創(chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理，將醫(yī)療救助服務(wù)一體化納入醫(yī)保協(xié)議。農(nóng)村低收入人口在省域內(nèi)按規(guī)定轉(zhuǎn)診并在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，住院起付線連續(xù)計算，執(zhí)行參保地同等待遇政策。

10、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，深入開展排查整治，嚴厲打擊騙保行為，總結(jié)推廣有效做法，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查、信用管理、綜合監(jiān)管等制度，積極構(gòu)建“不敢騙”“不能騙”“不想騙”的長效機制。創(chuàng)新監(jiān)管手段，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，提升醫(yī)?；鹦畔⒒芸啬芰?。建立醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法人員庫，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍及能力建設(shè)。壓緊壓實市縣監(jiān)管責任，實施跨部門聯(lián)合監(jiān)管、第三方參與監(jiān)管，完善舉報獎勵機制，加大對誘導(dǎo)住院、虛假醫(yī)療、“掛床”住院等行為打擊力度。全面落實異地就醫(yī)的就醫(yī)地管理責任，建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作協(xié)查機制。規(guī)范診療管理，各級醫(yī)療機構(gòu)合理檢查、合理施治、合理用藥，引導(dǎo)居民有序合理就醫(yī)。

11、補齊醫(yī)療服務(wù)短板。優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源均衡配置，深化緊密型縣域醫(yī)共體改革，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢晒芾?，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)。發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生的健康“守門人”作用，對救助對象的健康管理、疾病預(yù)防、慢病控制等實行分類干預(yù)。將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)按程序納入醫(yī)保支付范圍，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性。

三、保障措施

（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及相關(guān)部門要切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化工作力量、組織保障、制度資源等方面的統(tǒng)籌銜接，明確時間表、路線圖，周密組織實施，確保各項政策規(guī)范高效落地。要力戒形式主義、官僚主義。

（二）強化協(xié)作配合。醫(yī)保局統(tǒng)籌推進鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的制度、機制建設(shè)，抓好政策落實。民政局做好特困人員、低保對象和其他農(nóng)村低收入人口身份認定和信息共享。鄉(xiāng)村振興局做好返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口等防止返貧監(jiān)測對象的認定和信息共享。財政局負責做好資金投入保障。衛(wèi)健委做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)和醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)管理。稅務(wù)局做好費款征收工作。

（三）強化運行監(jiān)測。加強脫貧人口醫(yī)保幫扶政策落實和待遇享受情況監(jiān)測，健全農(nóng)村低收入人口醫(yī)保綜合保障信息臺賬，及時跟蹤政策落實、待遇享受情況，做好因病返貧致貧風險預(yù)警和相關(guān)政策落實情況的督導(dǎo)調(diào)研。

（四）強化宣傳引導(dǎo)。加強對健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策過渡到三重保障制度、鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接等重大意義、政策措施的宣傳，引導(dǎo)農(nóng)村低收入人口、基層組織、社會各界了解政策、支持改革。

本實施方案自2022年1月1日起施行，原健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策不再執(zhí)行。